Общая характеристика и классификация гипертонических кризов

ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

на тему: ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ.

Студентки 5 группы IV курса

Преподаватель: Михеев А.Л.

Характеристика гипертонического криза.

Классификация гипертонических кризов.

Основные принципы лечения гипертонических кризов.

Лечебная программа средней интенсивности.

Программа экстренной помощи при гипертонических кризах различных видов.

Гипертонический криз – это острый, обычно значительный подъём артериального давления, сопровождающийся характерной клинической симптоматикой, вторичной по отношению к гипертензии. Одной из наиболее частых причин кризов является гипертоническая болезнь, однако и другие заболевания, протекающие со вторичной гипертензией (острый и хронический гломерулонефрит, реноваскулярная гипертензия, поздний токсикоз беременных, почечная недостаточность, феохромоцитома, отравление свинцом, порфирия, опухоли мозга, острые нарушения мозгового кровообращения и др.), также осложняются гипертоническими кризами.

В настоящее время не существует одной общепризнанной классификации гипертонических кризов. Их можно классифицировать по нескольким принципам:

I По варианту повышения АД:

II По типу нарушений гемодинамики (А.П. Голиков):

гиперкинетический тип — развивается преимущественно у больных гипертонической болезнью I, II стадии и по клиническому течению чаще всего соответствует гипертоническому кризу I вида по классификации Н.А. Ратнер (1958) (см. ниже).

Гипокинетический тип — развивается в основном у больных гипертонической болезнью II, III стадии и по клиническим проявлениям соответствует чаще гипертоническому кризу II вида.

эукинетический типы гипертонических кризов.

III По патофизиологическому механизму развития:

Н.А. Ратнер (1958) выделяет два вида гипертонических кризов, которые можно определить как симпатико-адреналовый и церебральный. Авторы исходили из данных, полученных у людей при введении им адреналина и норадреналина. В первом случае происходит повышение артериального давления и главным образом систолического, учащение ЧСС, увеличение содержания сахара в крови, побледнение кожи, дрожь; во втором случае – повышение артериального давления, в основном диастолического, замедление ЧСС, отсутствие изменений основного обмена и гипергликемии.

1) Кризы I вида развиваются остро, без предвестников, протекают легко и продолжаются недолго (от нескольких минут до 2-3 ч). Они характеризуются резкой головной болью, иногда головокружением и снижением остроты зрения, тошнотой, реже – рвотой. Больные возбуждены, часто плачут, жалуются на ощущение сердцебиения, пульсацию и дрожь во всем теле, колющую боль в области сердца, чувство безотчетного страха, тоски. У таких больных наблюдается блеск глаз, кожа покрывается потом, на лице, шее и груди появляются красные пятна, часто бывает поллакиурия, к концу криза нередко отмечаются частые позывы на мочеиспускание с полиурией или обильный жидкий стул. В моче после криза иногда появляются следы белка и единичные эритроциты.

Для таких кризов характерно значительное повышение артериального давления, преимущественно систолического, в среднем на 70 мм рт. ст., что сопровождается заметным увеличением пульсового и венозного давления, учащением частоты сердцебиений. Как отмечают авторы, все эти изменения не связаны с ухудшением деятельности сердца и не являются признаками сердечной недостаточности. Возможность увеличения венозного давления при данном виде кризов связывается с повышением артериального, а также венозного тонуса. При этом наступает повышение содержания свободного адреналина в крови при сравнительно невысоком общем содержании адреналгических веществ (содержание норадреналина не повышается, а иногда даже снижается), нередко наблюдается гипергликемия.

2) кризы II вида – для них характерно менее острое начало и более длительное и тяжелое течении – от нескольких часов до 4-5 дней и более. В период этих кризов часто возникают тяжесть в голове, резкая головная боль, сонливость, общая оглушенность, вплоть до спутанности сознания. Иногда наблюдаются симптомы, указывающие на нарушение деятельности ЦНС: парестезии, расстройства чувствительности, преходящие двигательные поражения, афазии, головокружения, тошнота и рвота. При этих кризах повышается систолическое и особенно диастолическое артериальное давление, в то время как пульсовое давление остается без изменений, иногда пульс становится более частым, нередко возникает брадикардия, содержание сахара в крови в пределах нормы; венозное давление в большинстве случаев не меняется, скорость кровотока остается прежней или замедленной.

В период криза больные часто жалуются на боль в области сердца и за грудиной, выраженную одышку или удушье, вплоть до приступов сердечной астмы и появления признаков левожелудочковой недостаточности. На ЭКГ у таких больных наблюдается снижение интервалов S-T в I, II отведениях, уширение комплекса QRS, часто в ряде отведений отмечаются сглаженность, двуфазность и даже отрицательный зубец Т.

В моче у 50% больных появляется или увеличивается количество белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров.

IV По выраженности периферического сопротивления сосудов:

ангиоспастические кризы – для их купирования целесообразно использовать винкатон, но-шпу, кофеин, эуфиллин, папаверин;

церебро-гипотонические кризы (на фоне артериальной гипертензии) – для их купирования применяется анальгин, кофеин, винкатон, эуфиллин, но-шпа. Применение папаверина в этом случае противопоказано.

V По основным клиническим синдромам:

с преобладанием нервно-вегетативного синдрома

(«нервно-вегетативная форма») – при этом больные чаще возбуждены, беспокойны, испуганы, руки у них дрожат, они ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа увлажнена (гипергидроз), несколько повышена температура тела, учащается мочеиспускание с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно больший подъём систолического давления с увеличением пульсового давления.;

с проявлениями водно-солевого синдрома («водно-солевая форма») – при этом варианте криза больные скорее скованы, подавлены, иногда сонливы, дезориентированы во времени и обстановке; лицо у них бледное и одутловатое, веки набухшие, кожа рук напряжена, пальцы утолщены («не снимается кольцо»). Если удаётся расспросить больного (обычно это женщины), то выясняется, что гипертензивному кризу предшествовали уменьшение диуреза, отёк лица и рук, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца, перебои сердечной деятельности (экстрасистолы). Кризы с задержкой воды отличаются равномерным повышением систолического и диастолического давления либо относительно большим приростом диастолического давления с уменьшением пульсового давления.;

Описанные два варианта гипретензивных кризов могут сопровождаться нарушениями чувствительности: онемение кожи лица и рук, ощущение ползания мурашек, похолодание, жжение, стягивание, понижение болевой и тактильной чувствительности в области лица, языка, губ. Двигательные очаговые нарушения обычно ограничиваются легкой слабостью в дистальных отделах верхней конечности (по гемитипу); в более тяжёлых случаях (это чаще бывает при «водно-солевых» кризах – Heintz R., 1975) отмечаются преходящие гемипарезы с преобладанием слабости в руке, афазия, амавроз, двоение в глазах [Канарейкин К.Ф., 1975].

с гипертензивной энцефалопатией («судорожная

форма») – при этом наблюдается потеря у больных сознания, тонические и клонические судороги, этот вариант встречается значительно реже, чем предыдущие варианты. Это печальная привилегия самых тяжелых разновидностей ГБ, в частности её злокачественной формы. В основе криза лежит отсутствие нормального ауторегуляторного сужения мозговых артериол в ответ на резкое повышение системного АД. Присоединяющийся отёк мозга длится от нескольких часов до 2-3 суток (острая гипертоническая энцефалопатия). По окончании приступа больные некоторое время остаются в бессознательном состоянии или же бывают дезориентированы; имеется амнезия, нередко выявляются остаточные нарушения зрения или преходящий амавроз. Однако не всегда острая гипертоническая энцефалопатия заканчивается благополучно. После наметившегося улучшения могут возобновиться судороги, АД вновь нарастает, припадок осложняется внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием с парезами или другими необратимыми повреждениями мозга, с переходом больных в коматозное состояние с летальным исходом.

VI По локализации патологического очага, развившегося в период криза:

VII По степени необратимости симптомов, возникших во время криза (А.П. Голиков, 1976):

1) неосложнённый тип,

2) осложнённый тип гипертонических кризов.

Лечение гипертонических кризов должно основываться на оценке клинического варианта кризов, их патогенеза, клиники, гемодинамического типа, биохимической характеристики с учётом развития возможных осложнений.

В основу лечения гипертонических кризов следует положить следующие принципы:

Снижение артериального давления под строгим контролем его уровня в течение всего периода криза.

Уменьшение проницаемости стенок сосудов.

Назначение спазмолитических средств, улучшающих коронарное, мозговое и почечное кровообращение.

Применение средств, нормализующих свёртывающую и антисвёртывающую системы крови.

Назначение диеты с ограничением, а в отдельных случаях, исключением натрия хлорида, ограничением жидкости и жиров.

Проведение интенсивной оксигенотерапии.

Использование транквилизаторов, которые активно воздействуют на гипоталамус, подкорковые и другие образования головного мозга.

М.С. Кушаковский с соавторами различает 2 программы

лечения гипертонических кризов: а) программа средней интенсивности, когда состояние больного позволяет применить лекарства, понижающие давление спустя 1 Ѕ — 2 часа после их введения; б) программа экстренной помощи больным с наиболее тяжелыми и осложнёнными формами кризов, когда АД давление необходимо снизить в течение 10-15 минут, такую программу часто используют врачи кардиологических бригад на догоспитальном этапе. Лечение любого вида криза рекомендуется начинать с назначения диуретика внутрь (фуросемид, гипотиазид) либо в/в (лазикс). Затем следует перейти к соответствующей лечебной программе.

Лечебная программа средней интенсивности.

Основные средства. Препаратом выбора является резерпин (рауседил). Начальную дозу 1,0-2,5 мг вводят в/м; при подозрении на внутримозговое кровоизлияние дозу резерпина понижают до 0,25 мг. АД обычно понижается через 1-2 ч после в/м инъекции (иногда через 30 минут); максимум гипотензии приходится на 2-4 часа, длительность действия – 6-8 часов. В среднем систолическое давление снижается на 20 мм рт.ст., среднее гемодинамическое давление – на 20-25% от исходного, отмечается также небольшое урежение сокращений сердца. Сочетание симпатолитика резерпина с салуретиком способствует понижению среднего гемодинамического давления на 30-35% в течение 10-12 ч. Резерпин обладает симпатолитическим действием, способствует улучшению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, замедляет ритм сердца (что особо показано при гипертоническом кризе, протекающем с явлениями тахикардии), понижает основной обмен, оказывает противогипокическое, гипотензивное и седативное действие.

Добавочные средства. Использование такого популярного препарата как дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения гипертензивных кризов, поскольку а) его гипотензивное действие во многих случаях явно недостаточно, б) препарат способен вызывать парадоксальные подъёмы АД, в) у пожилых людей дибазол иногда чрезмерно понижает МО сердца. Однако т.к. дибазол ослабляет гемодинамический удар, уменьшает угрозу мозговых кровоизлияний, его можно использовать в комплексе с другими препаратами. Эти соображения касаются инъекций папаверина гидрохлорида, но-шпы и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но сравнительно слабо влияющих на системное АД.

Читайте также:  Подвержен каждый третий: что такое лабильное артериальное давление и как с ним быть?

Для снятия рвотных рефлексов и уменьшения возбуждения осторожно применяют аминазин (α-адреноблокатор). Этот препарат не всегда управляем: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию, и чрезмерное падение АД, усиливать при атеросклерозе сосудов головного мозга нарушения внутримозговой циркуляции крови.

Для успокоения ЦНС, уменьшения судорог, усиления диуреза в/м или в/в (медленно) вводят 10-20 мл 25% раствора магния сульфата. АД несколько понижается через 3-4 ч в связи с общим успокаивающим действием препарата. Магния сульфат особенно показан при эклампсии беременных. Однако в больших дозах он иногда угнетает (паралич!) дыхательный центр. Если возникает это осложнение, в/в вводят 10 мл 10% раствора.

При гипертензивных кризах с выраженными проявлениями гиперадренергии, а также при диэнцефальных кризах симпатикотонического характера, сопровождающихся внезапными подъёмами АД, используется β-адреноблокатор пирроксан. Препарат вводят в/м по 1-2 мл 1,5% раствор 1-2 раза. При этом возможно резкое падение давления. Пирроксан не следует назначать лицам с тяжёлым атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, сердечной недостаточности.

Программа экстренной помощи при гипертонических кризах.

Главная цель лечения – быстрое снижение АД: диастолического до уровня около 100 мм рт.ст. (у детей с острым гломерулонефритом, у беременных при эклампсии диастолическое давление должно быть снижено до нормы). Если острая энцефалопатия сопровождается судорогами, то их устраняют ещё до начала противогипертензивного лечения введением диазепама по 10-40 мг в 5% растворе глюкозы медленно в/в.

При гипертонических кризах, протекающих по I виду, в/в вводят следующую смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5 мл 2,5% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 20 минут после введения смеси артериальное давление, как правило, снижается до нормальных величин.

Больным, у которых гипертонический криз протекает по смешанному типу, вводят лекарственную смесь следующего состава: дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5-1 мл 2,5% раствора, после которой артериальное давление снижается в среднем до нормальных величин.

При тяжело протекающих кризах II вида применяется другая смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1мл 0,2% раствора и аминазин 0,5-1 мл 2,5% раствора, что благотворно влияет на состояние больных и способствует снижению артериального давления.

Приведенные выше схемы рекомендовались врачам бригад скорой медицинской помощи В.М. Тарнакиными и M. Fernandes. Данные комплексы лекарственных веществ позволяют не только быстро снижать артериальное давление, но и устранять нарушение кровообращения мозговых и венечных сосудов, нормализовать кислородный обмен в организме.

Н.С. Заноздра и А.А. Крищук для купирования гипертонических кризов предлагают использовать внутрь следующую лекарственную комбинацию: пахикарпин 0,05 г, дихлотиазид 0,025 г, кофеин-бензоат натрия 0,05 г, аминазин 0,025 г, папаверина гидрохлорид 0,03 г, платифиллина гидротартрат 0,005г, анальгин 0,3 г. При этом артериальное давление снижается до нормы или приближается к норме, головная боль, головокружение, тошнота и рвота прекращается, больные успокаиваются, у многих наступает сон.

Заноздра Н.С., Крищук А.А. Гипертонические кризы. – К.: Здоров’я, 1987. – 168 с.

Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. – Л.: Медицина, 1983. – 288 с.

Ратнер Н.А. Артериальные гипертонии. – М.: Медицина, 1974. – С. 79-128.

Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальные гипертензии. – Л.: Медицина, 1978. – 272 с.

Бокарев И.Н. Эссенциальная гипертония или гипертоническая болезнь? Проблемы классифицирования//Клиническая медицина. – 1997. — №6. – С. 4-8.

Гипертонический криз – это состояние, которое характеризуется резким критическим повышением кровяного давления.

На фоне приступа возможны нарушения церебральной гемодинамики, нейровегетативные расстройства, развитие сердечной недостаточности.

Если не предпринять соответствующие меры, человек может умереть. Но чтобы помощь была эффективной, важно понимать, к какому типу относится приступ. Подробная классификация гипертонических кризов рассмотрена в статье.

В экономически развитых странах от болезни артериальная гипертензия страдает порядка 20% всего населения. В России этот показатель составляет 30%. Причем более чем у 2% всех пациентов патология осложняется кризами.

При отсутствии должного лечения поражаются почки, сосуды, сердце. Как правило, повреждение этих органов-мишеней происходит за три года хронического течения гипертензии.

Приступ высокого давления – это угрожающее жизни состояние, при котором органы-мишени повреждаются очень быстро. Криз бывает первым проявлением гипертонии. Но чаще всего он развивается уже на фоне текущей и плохо леченной артериальной гипертензии.

По характеру течения, причинам возникновения и осложнениям приступы высокого давления делят на разные виды. Рассмотрим подробно каждый из типов.

Классификация гипертонического криза по виду повышения давления, характеру гемодинамических нарушений:

  • систолический. Характеризуется значительным повышением систолического параметра;
  • диастолический. Тонометр показывает высокое диастолическое давление;
  • систолодиастолический. При таком типе криза одновременно повышаются оба показателя.

В зависимости от характера гемодинамических нарушений криз делят на:

  • гиперкинетический. Начинается остро. Сильно повышается систолическое давление, наблюдается тахикардия. Обычно такой приступ возникает в начале болезни;
  • гипокинетический. Характеризуется постепенным развитием и очень тяжелым течением. Наблюдается преимущественно у пациентов с гипертензией второй и третьей стадии. Сердечный выброс снижен. Диастолическое давление повышается, а пульсовое – уменьшается;
  • эукинетический. Это промежуточное состояние между гипо- и гиперкинетическими приступами. Симптомы проявляются быстро, но не остро. Повышается диастолическое и систолическое давление. Частота пульса в пределах нормы.

По механизму формирования гипертонического криза классификация следующая:

  • симпатико-адреналовый тип. При таком состоянии у пациента сильно увеличивается кровяное давление. Систолический показатель преобладает. Частота сердечных сокращений учащается. В крови повышается уровень содержания глюкозы. У больного бледнеет кожа, возникает дрожь тела, появляется головная боль, колющая боль в сердце, ощущение страха, тревожности. Протекает приступ особо остро, но длится недолго: от одной минуты до нескольких часов. В конце гипертонического приступа иногда возникает обильное мочеиспускание;
  • церебральный. При таком типе повышается преимущественно диастолическое давление. Начинается приступ постепенно, протекает длительно и тяжело: может продолжаться около пяти суток. Пациенты жалуются на сонливость, головную боль, тошноту, одышку, боль за грудиной. Иногда нарушается сознание и прочие признаки патологической работы центральной нервной системы.

По преобладанию симптомов гипертонические приступы классифицируют на такие формы:

  • нервно-вегетативная. Больной чрезмерно возбужден, тревожен и беспокоен. Лицо краснеет, появляется дрожь в руках, выступает пот, немного повышается температура тела. Ускоряется пульс, увеличивается систолическое давление;
  • водно-солевая. Пациенты выглядят подавленными, скованными и вялыми. Нередко нарушается ориентированность в пространстве и времени. Лицо бледнеет, становится одутловатым, веки сильно отекают. Тонометр показывает одновременное повышение систолического и диастолического АД;
  • судорожная. У больного наблюдаются судороги, потеря сознания. Встречается такая форма приступа крайне редко и обычно является осложнением тяжело протекающей хронической гипертензии. После криза могут оставаться некоторые нарушения. Например, энцефалопатия, снижение остроты зрения. Улучшенное состояние, как правило, сменяется приступом, осложняется инфарктом и инсультом. Самым тяжелым последствием считается кома. Высока вероятность летального исхода.

В зависимости от наличия осложнений гипертонические приступы бывают:

  • неосложненными. В этом случае органы-мишени не поражаются. Признаки выражены слабо. При таком варианте давление следует приводить в норму медленно, в течение нескольких часов или на протяжении суток. Поскольку угроза развития осложнений при резком снижении показателей тонометра все же существует, неосложненный криз в любой момент может стать осложненным. Поэтому терапия должна быть подобрана грамотно, с учетом клинической картины болезни и состояния здоровья пациента;
  • осложненными. Тяжелое течение криза сопровождается отеком мозга, инсультами, инфарктами, почечной и сердечной недостаточностью. В свою очередь осложненный тип приступа гипертонии делится на критический, жизнеугрожающий и экстренный.

То, как будет протекать приступ высокого давления (с осложнениями или без) и чем он закончится, зависит от ряда факторов. Например, причины криза, его типа, возраста пациента и наличия сопутствующих патологий.

Часто основой дифференциации приступов гипертонии становятся их клинические проявления. Журкин В. П. – врач-кардиолог – предложил классификацию кризов высокого давления, которая учитывает структуру превалирующей катехоламиновой составляющей и гемодинамические параметры.

Согласно этим признакам выделяют такие варианты болезни:

  • церебральный ишемический криз. При таком состоянии наблюдаются неврологические расстройства (парезы, нарушения статики, дизартрия);
  • кардиальный гипертензивный приступ. Характеризуется резким скачком давления. Тонометр показывает более 220/120 мм. рт. ст. Состояние сопровождается признаками левожелудочковой недостаточности, частым пульсом и беспокойством;
  • церебральный сложный криз. Обусловлен появлением очагов неврологических расстройств. Возникает на фоне острой энцефалопатии;
  • ангиогипотонический церебральный приступ. Возникает при острой гипертонической энцефалопатии. Обычно развивается при резком и очень высоком повышении кровяного давления. Проявляется множественными мелкими геморрагиями, отеком головного мозга, ишемией;
  • сосудистый генерализованный криз. Развивается как итог нелеченой выраженной диастолической гипертензии. Состояние характеризуется поражением сердца, сетчатки глаз, мозга и почек.

Существуют еще и другие классификации кризов высокого давления. Этот вопрос изучали многие доктора. Но все типы приступов в рамках одной статьи рассмотреть сложно.

О том, что такое гипертонический криз и какую опасность для человека несет, можно узнать из специального выпуска популярной телепередачи «Жить Здорово!» с Еленой Малышевой:

Таким образом, гипертонический криз – это очень опасное состояние, которое характеризуется множеством симптомов и может стать причиной летального исхода. Важно не допускать резкого скачка давления. А если это и произошло, следует провести грамотную терапию. То, какую лучше составить схему лечения, зависит от типа приступа.

Поэтому полезно знать классификацию кризов гипертонии. В данной статье были рассмотрены типы болезни в зависимости от разных признаков. В сложных, острых случаях требуется вызывать неотложную медицинскую помощь. Если приступ не сопровождается осложнениями, необходимо обращаться к участковому врачу.

Как победить ГИПЕРТОНИЮ дома?

Чтобы избавиться от гипертонии и очистить сосуды, нужно.


Клинико-патогенетическая классификация гипертонических кризов

Исходя из характеристики приведенных в литературе классификаций с учетом тех недостатков, которые они содержат, основываясь на результатах многолетних клинических исследований больных, мы сочли возможным представить разработанную нами клинико-патогенетическую классификацию гипертонических кризов. При этом мы исходили из более широкого понятия гипертонических кризов как внезапного, резкого повышения артериального давления, сопровождающегося значительным нарушением функции наиболее важных органов и систем. В этом отношении мы придерживались мнения И. К. Шхвацабая (1982), который, в отличие от большинства зарубежных авторов, к гипертоническим кризам относит случаи, протекающие с симптомами мозгового и сердечного характера без органических очаговых поражений.
Необходимость обновления классификации диктовалась еще и тем, что до сих пор в формулировках диагнозов гипертонических кризов отсутствует однообразие. Порой одни и те же формы течения заболевания получают разные обозначения, нередко используются диагнозы, не принятые или устаревшие, что затрудняет сопоставление данных разных авторов и служит препятствием для статистической обработки медицинских документов, полученных в повседневной деятельности больниц и поликлиник (Е. В. Шмидт, 1985).
В основу предложенной классификации положена поэтапность развития клинического проявления гипертонических кризов, их тяжесть, особенность и направленность вегетативных дисфункций, вплоть до наличия очаговых поражений головного мозга, и их выраженность, сдвиги общих и регионарных гемодинамических нарушений. Естественно, что и данная классификация не может отразить всего многообразия клиники, особенно при смешанном характере гипертонических кризов.
Тем не менее, на наш взгляд, данная классификация наиболее полно отражает варианты проявления гипертонических кризов; использование ее будет способствовать общей оценке состояния больных в период гипертонического криза, выбору адекватного лечения и предупреждению развития возможных осложнений.

Читайте также:  Таблетки от давления Энап и его аналоги – что лучше использовать при гипертонии?

Основываясь на предложенной классификации гипертонических кризов, можно сформулировать диагноз примерно в следующей редакции:
1. Гипертонический гипоталамический криз симпатико-адреналовой направленности (средняя тяжесть) с гиперкинетическим вариантом кровообращения.
2. Гипертонический, диэнцефально-дисциркуляторный криз в виде преходящего нарушения мозгового кровообращения преимущественно в бассейне позвоночных и базилярной (сонных) артерий с эукинетическим вариантом кровообращения (средняя тяжесть).
3. Кардиальный гипертонический криз с левожелудочковой недостаточностью и отеком легких.

По всем вопросам, связанным с работой в системе Science Index, обращайтесь, пожалуйста, в службу поддержки:

В лекции освещены вопросы этиологии, патогенеза, классификация, клиническая картина, лечение гипертонических кризов, краткая характеристика препаратов, используемых с гипотензивной целью, тактика ведения больных с повышенным АД, наиболее часто встречающиеся ошибки.

‘> Входит в РИНЦ ® : да

‘> Цитирований в РИНЦ ® : 0

‘> Входит в ядро РИНЦ ® : нет

‘> Цитирований из ядра РИНЦ ® : 0

‘> Норм. цитируемость по журналу: 0

‘> Импакт-фактор журнала в РИНЦ: 0,076

‘> Норм. цитируемость по направлению: 0

‘> Дециль в рейтинге по направлению: 4

‘> Тематическое направление: Clinical medicine

Осложнения гипертонического криза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Гипертонический криз следует отличать от декомпенсации или ухудшения течения артериальной гипертензии, при которой повышение АД развивается на фоне сохраненной саморегуляции регионального кровотока и, как правило, вследствие неадекватного лечения. При этом отмечается удовлетворительная переносимость высоких цифр АД, отсутствуют острые признаки поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль, которая нередко проходит спонтанно. Госпитализация не показана. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ ¦ Уложите больного с приподнятым головным концом. ¦ Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе. ¦ Измерьте пульс, АД и запишите цифры. ¦ Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите ее врачу СМП. ¦ Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ¦ Регистрировались ли ранее подъемы АД? Сколько лет отмечаются подъемы АД? ¦ Каковы привычные и максимальные цифры АД? ¦ Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время? ¦ Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию? ¦ Когда появилась симптоматика и сколько длится криз? ¦ Были ли попытки самостоятельно купировать гипертонический криз? ¦ Чем раньше удавалось снизить АД? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ). ¦ Визуальная оценка: ? положения больного (лежит, сидит, ортопноэ); ? цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу); ? сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации); ? наличия периферических отеков. ¦ Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия). ¦ Измерение АД на обеих руках (в норме разница ¦ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево. ¦ Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. ¦ Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой. ¦ Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз). ¦ Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон. ¦ Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза. ¦ Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение проприоцепции, нарушение статики и походки, недержание мочи. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда. Лечение ¦ Положение больного — лежа с приподнятым головным концом. ¦ Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин. ¦ Успокаивающая беседа. Гипертонический криз неосложненный или бессимптомное повышение САД >180 мм рт.ст. и/или диастолического АД >120 мм рт.ст. Снижение АД постепенное на 15—25% от исходного или ¦ Пропранолол (неселективный (?-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: АВ-блокада II—III степени, синоаурикулярная блокада, синдром слабости синусового узла, брадикардия (ЧСС ¦ Клонидин (препарат центрального действия) — под язык 0,075—0,150 мг, терапевтический эффект развивается через 10—30 мин, продолжитель ность 6—12 ч. Выраженные побочные эффекты: сухость во рту, по вышенная утомляемость, слабость, сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций, головокружение, снижение же лудочной секреции, запоры, ортостатическая гипотония, брадикардия, АВ-блокада (повышение риска развития при взаимодействии с ?-адреноблокаторами, сердечными гликозидами), преходящее повышение уровня глюкозы крови, задержка натрия и воды. При передозировке возможно повышение АД. Противопоказания: депрессия, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания артерий, выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости си нусового узла, АВ-блокада II—III степени, одновременное применение трициклических антидепрессантов и этанола, беременность. В настоящее время клонидин вытесняется из широкой практики из-за резкого и кратковременного снижения АД с последующей фазой повышения АД («гемитоновые кризы»). Препарат выбора при синдроме отмены клонидина. При преимущественном повышении диастолического АД или равномерным повышением САД и диастолического АД ¦ Каптоприл (ингибитор АПФ, действует исходной молекулой) — под язык 25 мг, терапевтический эффект развивается через 15—60 мин, продолжительность до 12 ч. При первом приеме каптоприла возможно резкое снижение АД. Перед назначением препарата необходимо уточнить патологию почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки), а также оценить наличие у пациента гиповолемии (увеличивается риск чрезмерное снижение АД на фоне диареи, рвоты и при приеме диуретиков в высоких дозах). Побочные эффекты: гипотония (через час после приема), сухой кашель, кожная сыпь, протеинурия. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность. С осторожностью: аортальный стеноз, церебро- и кардио-васкулярные заболевания (в том числе недостаточность мозгового кровообращения, коронарная недостаточность), тяжелые аутоиммунные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка, склеродермия), угнетение костномозгового кроветворения, хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст (12,5 мг). В России препарат не одобрен для применения у лиц до 18 лет. Препарат выбора у пациентов с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом. ¦ Нифедипин I (блокатор медленных кальциевых каналов) — под язык 10 мг, те рапевтический эффект развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч. При приеме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приема нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тахикардия. С осторожностью при выраженном аортальном или митральном стенозе, выраженной брадикардии или тахикардии, синдроме слабости синусового узла, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, тяжелых нарушения мозгового кровообращения, печеночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Применяют для купирования гипертонического криза у беременных, равноэффективен по сравнению с магния сульфатом. Препарат выбора у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензии, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий. Применение фуросемида (петлевой диуретик) возможно при застойной сердечной недостаточности в дополнение к другим гипотензивным препаратам. Гипертонический криз осложненный Терапевтические мероприятия: ¦ санация дыхательных путей; ¦ обеспечение кислородом; ¦ венозный доступ; ¦ лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов; ¦ антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами; ¦ снижение АД быстрое (на 15-20% от исходного в течение часа, затем за 2—6 ч до 160 и 100 мм рт.ст. (возможен переход на пероральные ЛС). Гипертонический криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия миокарда. Клинические признаки: жалобы больного на резко возникший приступ давящей, жгучей, вплоть до раздирающей боли с локализацией за грудиной, во всей передней половине грудной клетки, реже боль локализуется в горле, нижней челюсти, в левой половине грудной клетки или в эпигастрии. Боль не зависит от положения тела, движения и дыхания; длятся боли более 15-20 мин, без эффекта от нитроглицерина. На ЭКГ признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента ST, сливающийся с положительным Т или переходящий в отрицательный Т (возможно дугообразная депрессия ST выпуклостью вниз), инфаркта миокарда (патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS), остро возникшая блокада ножек пучка Гиса. Лечение направлено на купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда и снижение АД. ¦ Нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5—10 мин или в/в 10 мл 0,1% нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% р-ре натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. ¦ Пропранолол (неселективный |3-адреноблокатор) — в/в струйно медленно вводят 1 мл 0,1% р-ра (1 мг), возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг. ¦ В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат 0,625—1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. ¦ Морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). ¦ Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал ее самостоятельно до приезда СМП) — разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза. Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина). Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид. Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к отеку легких.

Читайте также:  Сравнительный анализ препаратов Беталок ЗОК или Эгилок: что лучше и чем они отличаются друг от друга?

Показания к госпитализации при гипертоническом кризе

. ГК — гипертонический криз, ОКС — острый коронарный синдром, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ОПН — острая почечная недостаточность. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ ¦ После приема пероральных гипотензивных препаратов пациенту следует лежать не менее часа. ¦ Обратиться к участковому терапевту для коррекции плановой антиги-пертензивной терапии. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ¦ Парентеральное введение гипотензивных препаратов при неосложненном гипертоническом кризе или ухудшении течения гипертонической болезни. ¦ Стремление сразу снизить АД до нормальных цифр. ¦ Внутримышечное введение магния сульфата. ¦ Применение дибазола* в отсутствие нарушений мозгового кровообращения. ¦ Применение препаратов, не обладающих гипотензивным свойством (метамизол натрия, димедрол*, дротаверин, папаверин и т.п.). ¦ Применение диуретиков (фуросемида) при гипертоническом кризе, осложненном ишемическим инсультом. Способ применения и дозы лекарственных средств при неосложненном гипертоническом кризе ¦ Пропранолол (анаприлин*, обзидан*) таблетки по 10, 40 мг. ? Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. ? Взрослые: перорально 10—40 мг. ¦ Клонидин (клофелин*) таблетки по 0,15 мг. ? Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. Токсическое действие при приеме 0,1 мг. ? Взрослые: под язык 0,075-0,150 мг. Развитие эффекта через 10— 30 мин. ¦ Каптоприл (например, капотен*) таблетки по 25 мг. ? Дети: в России применение у детей не разрешено. ? Взрослые: под язык 25 мг. Развитие эффекта через 15-60 мин. ¦ Нифедипин (например, коринфар*) таблетки по 10 мг. ? Дети: до 18 лет эффективность и безопасность применения не исследованы. ? Взрослые: под язык 10 мг. Развитие эффекта через 5—20 мин. При необходимости повторить через 30 мин. ¦ Фуросемид, таблетки по 40 мг. ? Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. ? Взрослые: перорально 20—40 мг. Способ применения и дозы ЛС при осложненном гипертоническом кризе на этапе СМП. ¦ Эналаприлат (энап Р*) ампулы по 5 мл (1,25 мг/мл). ? Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз. ? Дети: противопоказан. ? Взрослые: в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг, или 0,5—1 мл. ¦ Пропранолол (анаприлин’, обзидан*) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл). ? Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз; тиреотоксический криз (вспомогательный препарат); симпатоадреналовые кризы на фоне диэнцефального синдрома. ? Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. ? Взрослые: в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1 мл). При отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2—3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг. ¦ Верапамил 0,25% р-р в ампулах по 2 мл (2,5 мг/мл). ? Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз. ? Дети: вводят в/в медленно. —Для грудных детей — 0,75—2 мг. —Для детей в возрасте 1—5 лет — 2—3 мг. —В возрасте 6—14 лет — 2,5—3,5 мг. ? Взрослые: в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин. ¦ Фуросемид (лазикс») 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл). ? Показания: острая левожелудочковая недостаточность. ? Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максимальная — 6 мг/кг. ? Взрослые: в/в в течение 1—2 мин 20—100 мг. ¦ Нитроглицерин (например, нитрокор*), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе. ? Показания: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда. ? Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. ? Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин. ¦ Нитроглицерин, 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл). ? Показания: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда, в том числе осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. ? Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. ? Взрослые: в/в капельно 0,1% — 10 мл в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида со скоростью введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в минуту (или 3—4 мл/мин). ¦ Морфин, 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл). ? Показания: инфаркт миокарда. ? Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр ? Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). ¦ Диазепам (например, реланиум*) 0,5% р-р в ампулах по 2 мл (5 мг/мл). ? Показания: судорожные припадки (купирование). ? Дети: вводят в/в медленно. —Дети от 30 дней до 5 лет — 0,2—0,5 мг каждые 2—5 мин до максимальной дозы 5 мг. —От 5 лет и старше — 1 мг каждые 2—5 мин до максимальной дозы 10 мг. — При необходимости лечение можно повторить через 2—4 ч. ? Взрослые: в/в в начальной дозе 10—20 мг (2—4 мл) со скоростью ¦ Магния сульфат 10% р-р в ампулах по 10 мл (100 мг/мл); 20% р-р в ампулах по 10 мл (200 мг/мл). ? Показания: гипертонический криз; эклампсия; преэклампсия. ? Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. ? Взрослые: в/в болюсно 400—1000 мг, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Алгоритм лечения гипертонического криза (рис. 3-27).

Алгоритм лечения гипертонического криза

. ЗСН — застойная сердечная недостаточность, ОКС — острый коронарный синдром, ОНМК—острое нарушение мозгового кровообращения

Различают пять вариантов гипертонических кризов, из них наиболее часто встречаются три: гипертензивный кардиальный криз, церебральный ангиогипотонический криз и церебральный ишемический криз. К редким относятся церебральный сложный криз и генерализованный сосудистый криз. Общим для всех гипертонических кризов является их связь со «срывом» нервной регуляции гемодинамики (вследствие стресса, смены погоды, злоупотребления табаком, физического перенапряжения и др.). Лечение: психически щадящая обстановка для больного, неотложное введение седуксена (либо дроперидола) и быстродействующих гипотензивных препаратов, выбираемых в зависимости от тяжести криза, уровня АД и данных фармакологического анамнеза; применение вазоактивныхи симптоматических средств в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом криза.

1. Программа средней интенсивности:

· реусидил 0,1 % 1-2 мл в/м (снижение АД через 30-60 мин), обладает снотворным действием.

· клофелин (альфа1,2 – АМ) – 0,1 % 0,5-1,0 мл в/м или в/в в течение 3-5 мин, больной должен находиться в горизонтальном положении в течение 2 часов.

· альфа-адреноблокаторы (аминазин 2,5% 1 мл в/м, дроперидол 0,25 % 2 мл в/в, тропофен).

· дибазол – уменьшает гемодинамический удар и угрозу мозговых кровоизлияний.

· магния сульфат 25% 10 мл

· бета-АБ (анаприлин – при повышенном систолическом АД без признаков ЛЖН).

· эуфиллин 2,4% на 20 мл 20% глюкозы – при нарушении мозгового кровообращения.

2. Программа экстренной помощи:

· ганглиоблокаторы – пентамин 5% 0,5-1 мл развести в 10мл физ. р-ра в/в медленно, больной в горизонтальном положении, под контролем АД.

· нейролептики – дроперидол 0,25% 1-3 мл

· арфонад (для экстренного снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии и отеке мозга) – 5% р-р 0,5-1 мл развести в 200 мл 5% глюкозы, вводить со скоростью 30-100 кап в мин под контролем АД, эффект к 3-5 минуте.

· димекаин 1% 0,75-1 мл в/м

· камфоний 1% 0,75-1 мл в/м

· гидролизин – эффект при в/м – через 30 мин, при в/в – через 5-10 мин, начальная доза 5 мг, затем дозу увеличивают до 12-18 мг и вводят через 15 мин, действует несколько часов; противопоказания – заболевания почек.

· нитропруссид натрия – 50-100 мг развести в 1 л 5% глюкозы со скоростью 10 кап в мин; эффект через несколько секунд, после инфузии через 10 мин АД – до исходного уровня.

· диазоксид (гиперстат) – периферический вазодилататор; 300 мг в/в быстро за 10-15 сек, эффект наступает через 1-2 мин; можно повторить через 15 мин 150мг; действие сохраняется 6-18 ч.