Одна таблетка вместо нескольких: комбинированные гипотензивные препараты, их преимущества и недостатки

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Чукаева И.И., Спирякина Я.Г.

Повышение приверженности к терапии один из действенных путей улучшения контроля артериальной гипертонии на сегодняшний день. Применение фиксированной комбинации трех гипотензивных препаратов и возможность выбора препарата с различными сочетаниями дозировок компонентов позволяют оптимизировать терапию и улучшить приверженность пациентов, находящихся в группе высокого и очень высокого риска.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Чукаева И.И., Спирякина Я.Г.,

Triple Fixed-dose Combination: Improving Medication Adherence in Hypertensive Patients

One of the effective ways for improving hypertension control is increasing medication adherence . Administration of different variants of triple fixed-dose combinations allows optimizing therapy and improving medication adherence in high-risk hypertensive patients.

Текст научной работы на тему «Применение тройной фиксированной комбинации как возможность повышения приверженности к антигипертензивной терапии»

Рекомендации по ведению больных

Применение тройной фиксированной комбинации как возможность повышения приверженности к антигипертензивной терапии

И.И. Чукаева, Я.Г. Спирякина

Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ГБОУВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва

Повышение приверженности к терапии — один из действенных путей улучшения контроля артериальной гипертонии на сегодняшний день. Применение фиксированной комбинации трех гипотензивных препаратов и возможность выбора препарата с различными сочетаниями дозировок компонентов позволяют оптимизировать терапию и улучшить приверженность пациентов, находящихся в группе высокого и очень высокого риска. Ключевые слова: артериальная гипертония, приверженность к терапии, тройная фиксированная комбинация, Ко-Дальнева.

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска в структуре общей смертности в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, на долю АГ приходится 54% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Неконтролируемая АГ — одна из важнейших причин высокой сердечно-сосудистой смертности. Усовершенствование подходов к терапии и профилактике этого заболевания является актуальной задачей современного здравоохранения.

По данным исследования ЭССЕ РФ (Эпидемиология Сердечно- Сосудистых Заболеваний в регионах Российской Федерации), охватившего 15 300 человек из 9 регионов нашей страны, наиболее важные направления в лечении больных АГ — это раннее выявление заболевания, полный охват лечением, достижение целевых уровней артериального давления (АД) и удержание на терапии. Иначе говоря, повышение приверженности к терапии на сегодняшний день является приоритетной

Контактная информация: Спирякина Яна Геннадьевна, Janezo@yandex.ru

задачей в борьбе с АГ и одним из путей повышения эффективности лечения.

Распространенность АГ среди трудоспособного населения России (25—64 лет) составляет 44%, при этом осведомленность пациентов о наличии у них заболевания достигает 67,5% среди мужчин и 78,9% среди женщин; 39,5% мужчин и 60,9% женщин принимают антигипертензивную терапию, однако эффективно лечатся лишь 53,5% женщин и 41,4% мужчин, а контролируют АД только 1/3 женщин и 14,4% мужчин [1].

Инфаркт миокарда в 40% случаев ассоциирован с неконтролируемой АГ. При пограничной АГ в 3 раза увеличивается риск инсульта, при стабильном повышении АД этот риск возрастает в 8 раз. Таким образом, повышение приверженности к терапии является одной из основных целей в лечении хронических заболеваний.

Основной принцип решения проблемы приверженности к лечению заключается в комплексном подходе [2]. Система здравоохранения должна привлекать новые модели организации медицинской помощи. Врач со своей стороны должен стараться

Тройная фиксированная комбинация

поддерживать пациента, а не обвинять его в невыполнении рекомендаций. В формировании приверженности к лечению пациента надо учитывать и немедицинские факторы: социальное и экономическое положение, особенности организации системы здравоохранения, особенности заболевания, индивидуальные особенности пациента. В принятие решений по контролю лечения пациента следует вовлекать и его окружение. Необходим постоянный мониторинг со стороны врача. Приверженность к лечению — это мультидисциплинарная проблема, и медицинские работники должны проходить специальные тренинги по приверженности.

К факторам, улучшающим приверженность, в первую очередь относятся длительный прием терапии (в течение 5 лет и более), осознание пациентом необходимости длительного лечения, возраст пациента старше 60 лет, наличие семьи, социальная поддержка, удовлетворенность результатами лечения, наличие положительного опыта эффективного лечения, систематический контроль терапии, достаточная осведомленность о своей болезни, а также небольшое время ожидания при посещении врача и между визитами. Такие факторы, как сопутствующие хронические заболевания, отсутствие симптомов болезни или слабые симптомы, чрезмерная длительность лечения, прием лекарства более 2 раз в сутки, побочные эффекты терапии, нарушение режима дня, молодой возраст (

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Каждый гипертоник знает, как сложно добиться устойчивого контроля артериального давления путем приема одних лишь препаратов гипотензивного действия. Моно-терапия, показывающая хороший результат на начальной стадии гипертонической болезни, оказывается малоэффективна при гипертонии 2 и 3 степени. Для контроля артериального давления пациент вынужден принимать 3 и более различных препаратов с разным составом и свойствами. Это приводит к путанице, пропускам таблеток и нарушению схемы лечения. Новейшее слово в лечении заболевания – это комбинированные лекарства от гипертонии. Всего одна таблетка такого препарата заменяет прием нескольких лекарственных средств, назначаемых врачом для нормализации самочувствия пациента.

Классическая схема лечения гипертонической болезни – это прием нескольких различных препаратов из следующих групп:

  • диуретики;
  • ингибиторы АПФ;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • бета-адреноблокаторы;
  • антагонисты ангиотензина.

В начале лечения гипертонической болезни при незначительных, но устойчивых повышениях артериального давления, всегда назначают диуретики или мочегонные средства. Препараты этой группы снижают артериальное давление за счет выведения лишней жидкости из организма и стимуляции работы почек. Сами по себе диуретики малоэффективны, поэтому назначаются в дополнение к другим лекарствам для лечения гипертонической болезни. В сочетании с другими медикаментами мочегонные средства позволяют добиться выраженного гипотензивного действия и предотвращают скачки артериального давления.

Ингибиторы АПФ – это основная линия лечения заболевания. Препараты этой группы воздействуют непосредственно на работу рецепторов, принимающих участие в синтезе гормона, который и повышает тонус сосудов. Лекарственные средства этой группы хорошо переносятся организмом и отличаются пролонгированным действием, позволяя осуществлять контроль над АД круглые сутки. Чаще всего практикуется лечение ингибиторами АПФ и диуретиками, с добавлением препарата общеукрепляющего действия.

Блокаторы кальциевых каналов или антагонисты кальция воздействуют непосредственно на обменные процессы, происходящие в артериях и сосудах. Они расслабляют сосуды, действуя подобно спазмолитику, благодаря чему артериальное давление постепенно снижается. При этом антагонисты калия регулируют сосудистый тонус на протяжении длительного времени, предотвращая внезапные скачки артериального давления и ухудшение самочувствия. Недостатком препаратов этой группы является быстрое действие. При сильно повышенном артериальном давлении прием антагонистов кальция может привести к стремительному снижению АД, и может спровоцировать кратковременное ухудшение самочувствия, которое проявляется головокружением, упадком сил, сильной сонливостью. Из-за нежелательных последствий антагонисты кальция предпочтительно использовать как вспомогательную, но не основную терапию гипертонии.

Для лечения гипертонии нужны сразу несколько препаратов их различных групп

Антагонисты ангиотензина применяются в случае неэффективности ингибиторов АПФ. Действие этих двух групп препаратов разное, но направлено на минимизацию действия гормона ангиотензина. Если ингибиторы АПФ сокращают секрецию вещества, воздействующего на сосуды и повышающего тем самым давление, антагонисты ангиотензина блокируют восприимчивость сосудов к действию этого вещества. Несмотря на выраженный гипотензивный эффект, самочувствие на фоне приема антагонистов ангиотензина часто ухудшается. Препараты этой группы назначают тогда, когда вероятная польза от их применения многократно превосходит все нежелательные явления и побочные эффекты, возникающие на фоне приема таких таблеток.

Перечисленные группы препаратов применяются для лечения гипертонии 2 и 3 степени. Моно-терапия при этом неэффективна, поэтому в схему лечения включается сразу 2 или 3 препарата. Таблетки необходимо пить несколько раз в день, что может привести к путанице. Более того, некоторые препараты несовместимы, поэтому между приемами различных лекарств должно пройти несколько часов.

Результат очевиден – пациент забывает вовремя принять очередное лекарство, путается в дозировках или неправильно комбинирует медикаменты. Это приводит к снижению эффективности терапии, ухудшению самочувствия и прогрессированию гипертонической болезни. Не все гипертоники отличаются дисциплинированностью, поэтому нередко пациенты просто бросают прием лекарств.

В комбинированных лекарствах от гипертонии решена проблема несовместимости препаратов и необходимости выдерживать перерыв между приемом разных таблеток. В результате лечения такими лекарственными средствами уменьшается количество побочных эффектов, а не потенцируется, как при приеме несколько различных препаратов.

Комбинированные препараты от гипертонии от других лекарственных средств выгодно отличаются простотой приема. В большинстве случаев такие лекарства обладают пролонгированным действием. Активные вещества таблеток высвобождаются постепенно в течение определенного промежутка времени, при этом биодоступность компонентов на этом промежутки времени остается одинаковой. Это позволяет контролировать уровень артериального давления в течение 10-24 часов. Длительность эффекта зависит от того, какой комбинированный препарат применяется.

Таким образом, главное преимущество, которым обладают комбинированные препараты для лечения гипертонии – это необходимость приема всего одной таблетки раз в день. Такое лечение подходит недисциплинированным пациентам, которые забывают принимать несколько различных препаратов. Достаточно поставить будильник на определенное время, который будет ежедневно подавать сигнал, чтобы не пропустить прием очередной таблетки.

Можно подытожить главные преимущества терапии одним препаратом с комбинированным составом:

  • максимум эффективности;
  • минимум побочных эффектов;
  • отсутствие необходимости приема нескольких препаратов;
  • простая схема приема.

Фармакологический рынок предлагает несколько различных комбинаций препаратов гипотензивного действия. В числе ряда лекарств содержатся вещества-кардиопротекторы (например, калий или магний), что обеспечивает защиту миокарда от возможных осложнений на фоне гипертонии. Несмотря на большой выбор, простоту применения и хорошую переносимость, комбинированные лекарственные средства должен назначать только врач. После комплексного обследования пациента кардиолог сможет подобрать наиболее оптимальную схему терапии, в то время как применение самостоятельно подобранных препаратов может не принести ожидаемого результата.

Намного удобнее принимать всего одну таблетку в день вместо нескольких в течение суток

Комбинированные лекарства от гипертонической болезни или гипертензии, сочетающие несколько активных компонентов, делятся на следующие группы:

  • ингибиторы АПФ с диуретиками;
  • бета-блокаторы и антагонисты кальция;
  • диуретики с блокатором рецепторов к ангиотензину.

Эти комбинации наиболее предпочтительны. Двухкомпонентные лекарственные средства хорошо переносятся организмом, оказывают выраженное терапевтическое действие и позволяют эффективно контролировать артериальное давление.

Классическая комбинация, чаще всего назначаемая для лечения гипертонической болезни – это сочетание диуретика с ингибиторами АПФ. Комплексное действие препарата дополняется кардиопротекторными свойствами ингибиторов АПФ. Такое сочетания является наиболее предпочтительным из всех возможных комбинаций лекарственных средств.

Прием препарата, в составе которого ингибитор АПФ и антагонист кальция, позволяет быстро снизить давление. Лекарственное средство с таким составом одновременно снижает тонус сосудов и препятствует синтезу гормона, который стимулирует повышение сосудистого тонуса. Таким образом действие препарата направлено на предотвращение скачков артериального давления.

Из тройных комбинаций действующих веществ нередко назначают препараты, содержащие антагонист кальция, диуретик и блокатор ангиотензина.

Обзор комбинированных препаратов: состав и показания к применению

Отличительная особенность комбинированных препаратов – это защита органов-мишеней. Состав лекарств подбирается таким образом, чтобы не допустить стремительных скачков давления и минимизировать негативное воздействие на сердце, почки, органы зрения и головной мозг.

Каждая группа комбинированных препаратов насчитывает не один десяток наименований. Лекарства отличаются по цене и производятся разными компаниями, однако состав у них одинаков. Некоторые медикаменты выпускаются в различных дозировках, что обуславливает необходимость консультации со специалистом перед началом приема. Важно помнить, что только кардиолог сможет подобрать оптимальную схему лечения таким образом, чтобы минимизировать возможные побочные явления и добиться устойчивого контроля артериального давления.

Комбинированные лекарства этой группы содержат преимущественно один и тот же диуретик – гидрохлоротиазид. Применение именно этого вещества в комбинации с различными ингибиторами АПФ позволяет добиться наилучшего результата при лечении гипертонии. Препараты, содержащие указанные активные вещества в составе (в скобках приведены точные аналоги):

  • Аккузид;
  • Амприлан (Вазолонг, Рамазид);
  • Берлиприл (Рениприл, Эналаприл);
  • Капозид (Каптопрес, Капотиазид).

Комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками показана пациентам с сахарным диабетом, ишемией, сердечной недостаточностью, а также назначаются с целью профилактик инсульта.

Аккузид содержит ингибитор АПФ квинаприл. Преимущество этого препарата заключается в том, что квинаприл предотвращает выведение калия из организма, что наблюдается при длительном приеме диуретиков. Препарат выпускается в различных дозировках, точная схема лечения подбирается врачом. В зависимости от рекомендованной кардиологом дозы, лекарственное средство принимают по 1-2 таблетки в первой половине дня, независимо от приема пищи.

Аккузид имеет свойства диуретиков, но лишен их недостатков

Амприлан, Вазолонг и Рамазид – это препараты с одинаковым составом, которые содержат рамиприл в разных дозировках и гидрохлоротиазид. Дозировка – от 1,5 до 10 мг ингибитора АПФ в одной таблетке.

Берлиприл, Рениприл и Эналаприл содержат эналаприл в разных дозировках и тот же диуретик, что и в других препаратах группы. Различия между препаратами заключаются в дозировках и форме выпуска – таблетки или капсулы.

Капозид (Каптопрес, Капотиазид) – это наиболее широко распространенный препарат на основе каптоприла. Он хорошо переносится организмом и не противопоказан при нарушении работы почек.

Такая комбинация лекарственных средств назначается при сахарном диабете и метаболических нарушениях. Прием такого комбинированного препарата допускается при ишемии и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Препараты этой группы:

Эти препараты имеют аналогичный состав и принцип действия. Они содержат блокатор кальциевых каналов амлодипин и бета-блокатор атенолол.

Препараты этой группы назначают для длительного приема при гипертонии и ишемической болезни сердца. Перечисленные лекарственные средства выпускаются в различных дозировках. Обычно назначают прием одной таблетки в сутки. Так как препараты отличаются пролонгированным действием, ежедневный прием необходимо осуществлять в одно и то же время, желательно принимать таблетку за 20 минут до приема пищи.

Препарат назначается с осторожностью, так как в некоторых случаях может привести к резкому снижению артериального давления и появлению симптомов гипотонии.

Препараты этой группы иногда слишком стремительно снижают давление

Диуретик + блокатор рецепторов к ангиотензину

Препараты этой группы подходят в среднем 30% пациентам, позволяя добиться устойчивой компенсации гипертонической болезни за несколько недель. Недостаток лекарств этой группы – гидрохлортиазид в составе, который в ряде случаев может спровоцировать гипокалиемию. Если комбинация гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ позволяет защитить организм от выведения калия, антагонисты ангиотензина такими свойствами не обладают.

Препараты этой группы:

  • Гизаар;
  • Кандесар Н;
  • Микардис плюс;
  • Теветен плюс.

Перечисленные препараты содержат один и тот же диуретик и разные антагонисты ангиотензина.

Гизаар – препарат на основе лазартана калия. Уменьшает вероятность развития опасных осложнений при гипертонии 2 и 3 степени, сокращает риск инфаркта миокарда. Лекарство принимают по 1-2 таблетки ежедневно, в зависимости от дозировки. Лекарство противопоказано при тяжелой почечной и печеночной недостаточности.

Кандесар Н содержит кандесартан. Препарат принимают один раз в сутки в любое время, независимо от приема пищи. В отличие от других лекарств этой группы, препарат не влияет на функцию почек, поэтому может приниматься при нарушении работы органа.

Читайте также:  Что делать при низком давлении – таблетки и народные средства от гипотонии

Микардис Плюс на основе телмисартана применяется 1 раз в сутки по 1 таблетке для лечения гипертонии и профилактики прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Теветен Плюс содержит эпросартан. Принимается по той же схеме, что и другие препараты группы, однако запрещен для лечения пациентов с почечной или печеночной недостаточностью.

Препараты первой линии – это комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками. Предпочтение отдается лекарствам на основе каптоприла, так как это вещество обладает пролонгированным действием, вызывает минимум побочных эффектов и подходит большинству пациентов. По статистике, прием таких препаратов позволяет снизить риск осложнений и нормализовать артериальное давление у 8 из 10 пациентов.

Бета-блокаторы с антогонистами кальция имеют огромное преимущество перед остальными препаратами – они быстро снижают артериальное давление. Однако это свойство также является главным недостатком лекарственного средства, так как многократно повышает риск осложнений и побочных эффектов от такого лечения. При гипертонии нельзя резко сбивать артериальное давление, допускается уменьшение показателей не более чем на 20% за час. Однако при осложненном гипертоническом кризе или предкризовом состоянии, когда у пациента длительное время сохраняется очень высокое давление, такие препараты действуют быстро и эффективно. Сегодня кардиологи стараются назначать такие комбинации препаратов в крайнем случае, так как бета-блокаторы не защищают от развития гипокалиемии.

У пациентов старшего возраста гипертония часто бывает отягощена сахарным диабетом. В этом случае препараты выбора – это комбинации с ингибиторами АПФ, которые не влияют на уровень глюкозы в крови и не вступают в лекарственное взаимодействие с инсулином иди сахаропонижающими препаратами.

В любом случае пациент не должен применять любое лекарство от гипертонии, не проконсультировавшись с врачом. Все препараты имеют побочные эффекты, минимизировать которые можно лишь путем грамотно подобранной дозировки и схемы лечения.

Все перечисленные препараты не применяются коротким курсом, а используется длительно. В ряде случаев комбинированные лекарства могут быть рекомендованы кардиологом для пожизненного приема.

Комбинированным препаратом считается фармакологическая форма, имеющая в своем составе не менее 2-х активных фармакологических веществ.

Похожим понятием является также комбинированное лечение гипертонии – одновременный прием 2-х и более однокомпонентных лекарств.

Комбинированные препараты для лечения гипертонии применяются довольно давно и составляют пятую часть всех медикаментов, продаваемых в российских аптеках. Они имеют целый ряд преимуществ, но не лишены и недостатков.

Комбинированные лекарства от гипертонии: преимущества и недостатки

Комбинированные препараты при гипертонии имеет следующие преимущества:

  • удобство применения (нет необходимости составлять график приема из нескольких лекарств);
  • социальный и психологический комфорт (одну таблетку можно легко принять даже в общественных местах);
  • экономия денежных средств (стоимость комбинированного лекарства ниже совокупной стоимости его компонентов);
  • снижение вероятности побочных эффектов.

Комбинация препаратов для лечения артериальной гипертензии преследует своей целью:

  • уменьшение длительности лечения;
  • усиление терапевтического эффекта;
  • предотвращение различных осложнений;
  • снижение объема принимаемых лекарств.

Комбинации препаратов при гипертонии имееют и некоторые недостатки:

  • фиксированное соотношение объемов компонентов КП, не позволяющее изменить при необходимости концентрацию одного из них;
  • невозможность сочетать с приемом пищи, если входящие компоненты следует принимать до и после еды;
  • максимум эффекта воздействия различных лекарственных компонентов не совпадает, разной является и длительность действия.

Использовать комбинированные лекарственные средства могут также для ослабления либо полного предотвращения побочных эффектов, образующихся при лечении отдельными лекарствами.

Например, при длительном приеме мочегонных средств на основе тиазида организм больного начинает терять так необходимый ему калий.

Чтобы избежать этого эффекта, пациенту назначают медпрепараты, комбинирующие в своем составе калийсберегающие диуретики с тиазидами.

Когда лечебные активные вещества применяются комбинировано, их основные эффекты чаще всего становятся другими. К этому приводит взаимодействие на уровне фармакологических процессов (выделение, всасывание, распределение, преобразование).

Компоненты комбинированных препаратов могут как усиливать друг друга, так и снижать либо убирать полностью отрицательные эффекты их воздействия на организм.

Список комбинированных гипотензивных препаратов

Если говорить про наиболее часто назначаемые врачами комбинированные гипотензивные препараты, список следующий:

  • Атаканд;
  • Нолипрел;
  • Амзаар;
  • Экватор;
  • Престанс;
  • Логимакс;
  • Лодоз;
  • Ко-ренитек;
  • Ко-Перинева.

Гипертоникам часто назначаются лекарства, одним из компонентов является блокатор рецепторов ангиотензина валсартан. Комбинированные препараты от давления этой группы следующие: Эксфорж, Ко-Эксфорж, Ко-Диован.

Любой комбинированный препарат от гипертонии должен приниматься исключительно по назначению врача.

Если вещества КП оказывают на организм влияние в одном направлении, усиливая друг друга, то такое явление называется синергизмом. С греческого это слово переводится как «действующий вместе».

Синергизм может быть:

  • прямым, если действия компонентов КП направлены на одинаковые рецепторы. Пример, адреналин + норадреналин. При этом лечебное воздействие входящих в КП лекарственных средств суммируется. В этом случае наблюдается суммарное либо аддитивное действие;
  • косвенным, если входящие в состав КП вещества воздействуют на разные рецепторы. В клинической практике для обезболивания применяют дроперидол + фентанил. Эффект превосходит суммарное воздействие отдельных компонентов. Это называется потенцированием или супераддитивным действием.

Синергизм, особенно обеспечивающий супераддитивное действие, позволяет уменьшить дозу применяемых лекарственных средств, сохраняя при этом уровень их лечебного воздействия. Но иногда, он может привести к усилению токсичного влияния. Например, препараты кальция, применяемые совместно с сердечными гликозидами, могут усилить токсичность последних.

Синергизм может дать не только положительный, но и отрицательный эффект, поэтому принимать КП нужно очень осторожно и только по назначению врачей.

Если воздействие компонента, входящего в состав КП, уменьшается либо полностью устраняется другим его компонентом, такое явление называется антагонизмом, что переводится с греческого как «противоборство». КП, обладающие антагонистическим эффектом, применяют, например, при лечении различных отравлений либо, когда необходимо устранить негативное воздействие какого-то компонента.

Антагонизм лекарственных препаратов бывает 3-х видов:

  • физический;
  • химический;
  • физиологический (функциональный).

Физический антагонизм проявляется во время адсорбции сорбентами различных токсичных веществ. Например, при некоторых видах очистки крови либо при адсорбции активированным углем ядов, попавших в организм.

Химический антагонизм происходит во время химических реакций между компонентами, при которых происходит образование неактивных соединений. Ярким примером таких антагонистов служат антидоты, используемые при лечении отравлений. Например, унитиол – антагонист солей тяжелых металлов.

Физиологический или функциональный антагонизм использует функциональные системы организма, опосредуется биосубстратами. По их характеру может быть прямым либо косвенным.

Атаканд – комбинированный препарат для лечения гипертонии

Прямым физиологическим антагонизмом называют действие лекарственных веществ на одинаковые рецепторы (клеточные элементы) в противоположном направлении. Например, ацетилхолин + атропин. Такой антагонизм может быть обратимым, если его можно преодолеть изменением концентрации участвующих в процессе веществ либо необратимым в противном случае.

Косвенным физиологическим антагонизмом является однотипное действие компонентов на разные рецепторы с противоположными функциями.

Из-за присутствия синергии и антагонизма при лечении комбинированными препаратами либо при применении комбинированной терапии врачи должны придерживаться некоторых правил:

  • назначать только лекарства с четкими показаниями у пациента;
  • выписывать КП, если есть однозначные показания к комбинированной терапии;
  • применять комбинированные препараты только при типичном протекании заболевания;
  • использовать комбинированные препараты только как поддерживающую терапию, но не на стадии острого периода заболевания;
  • разъяснять пациенту, как сочетать КП с приемами пищи, другими препаратами;
  • использовать КП при необходимости длительного (пожизненного) лечения пациентов.

Перед приемом комбинированных препаратов пациент должен тщательно ознакомиться с инструкцией, уточнить дозы приема и наличие противопоказаний, побочных эффектов.

Виды лекарственных средств, входящих в состав комбинированных препаратов, зависят от заболевания, для лечения которого они предназначены.

Вот группа фармакологических средств, которые наиболее часто входят в состав различных КП, применяемых при простуде:

  • Парацетамол – анальгетик, обладает жаропонижающим действием, влияя на центры регуляции гипоталамуса. Может выступать в качестве умеренного противовоспалительного средства;
  • Фенилэфрин – снимает отек, гиперемию слизистой, уменьшает слезоточение, насморк, чиханье, облегчает дыхание;
  • Хлорфенирамин – препятствует действию гистамина (медиатора аллергии), снижает конъюнктивы глаз и отечность слизистой, снимает бронхоспазм, убирает кашель;
  • Декстрометорфан – устраняет сухой раздражающий кашель;
  • Гвайфенизин – снижает вязкость мокроты, стимулирует ее отделение;
  • Аскорбиновая кислота – является умеренным антиоксидантом, производит регулирование окислительных процессов, углеводного обмена, стабилизирует проницаемость капилляров.

Из-за большой плотности и мобильности населения ОРВИ и грипп являются причиной 90% всех инфекционных заболеваний в мире. Комбинированные препараты позволяют одновременно воздействовать на весь симптоматический комплекс заболевания минимальными дозами принимаемых лекарств, быстро и существенно облегчая состояние заболевших людей.

И все-таки, какие таблетки от гипертонии считаются самыми лучшими? Ответ в видео:

И.И. Чукаева*
Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.Н. Пирогова, Москва, Россия

Резюме
Контроль над уровнем артериального давления по-прежнему проблематичен и не превышает 30 % в популяции, проживающей в Европе, несмотря на распространенность и доступность эффективных гипотензивных препаратов. Низкая приверженность к лечению — одна из причин трудности достижения целевого артериального давления. Введение в практику комбинированных гипотензивных препаратов с высокой фиксированной дозой позволяет упростить терапию у лиц, уже получающих комбинированные препараты, и повысить приверженность у пациентов с высоким риском, принимающих препараты по отдельности.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, приверженность, комбинированные гипотензивные препараты с высокой фиксированной дозой.

Adherence And Benefits Of Full-dose Combination Of Antihypertensive Drugs

I.I. Chukaeva
Russian Research Medical University named after N.N. Pirogov, Moscow, Russia

Abstract
Control over blood pressure is an existing problem in cardiology and does not exceed 30 % for Europeans, despite prevalence and availability of effective antihypertensive drugs. Low adherence to treatment is one of the reasons of low control of blood pressure. Implementation of the combined antihypertensive drugs with the high fixed doses allows to simplify therapy in subjects receiving combination therapy and to increase the adherence in high risk patients receiving drugs separately.
Key words: arterial hypertension, adherence, combined antihypertensive drugs with the high fixed dose.

Повышение артериального давления (АД) — одна из главных причин смертности, контроль за которой, по данным многочисленных рандомизированных исследований, позволяет существенно уменьшить сердечнососудистые заболеваемость и смертность.

Однако, несмотря на широкую распространенность и доступность эффективных гипотензивных препаратов, у большинства пациентов с артериальной гипертензией (АГ) уровень АД остается неконтролируемым. Так, по данным исследования Kjeldsen и соавторов (2008), контроль над уровнем АД достигается только у 28 % проживающих в Европе больных АГ [1]. Учитывая необходимость длительного приема лекарственных препаратов, главенствующую роль в прогнозе у больных АГ приобретает приверженность к лечению.

Приверженность антигипертензивной терапии способствует достижению целевого уровня АД. Так, при приверженности более 80 % количество пациентов, достигших целевого АД, составляет 43 %, а при низкой приверженности (менее 50 %) — 33 %. Данные метаанализа демонстрируют, что высокая приверженность пациента терапии уменьшает смертность [2]. При приверженности к гипотензивной терапии менее 50 % по сравнению с приверженностью более 80 % клинические исходы существенно различаются: смертность и госпитализация у пациентов с АГ и сахарным диабетом (СД) отличалась до 1,4 раза [3].

Для обсуждения проблемы приверженности в кардиологии целесообразно расшифровать дефиниции, применяемые в этой области:

  • приверженность — степень соблюдения пациентом назначенной схемы лечения, дозы препарата и интервала между приемами;
  • удержание на терапии — продолжительность периода времени, в течение которого пациент продолжает принимать препарат.

    Для больных АГ наиболее свойственно сочетание низкой приверженности и неудержания на терапии.

    По данным многочисленных исследований приверженность и удержание на терапии существенно уменьшаются через 12 месяцев лечения (61,8 % для удержания и 57 % для приверженности), а из тех пациентов, которые получали терапию в течение 1 года, 50 % прекращают лечение в последующие 2 года [1-5].

    Приверженность к лечению АГ в России выглядит следующим образом (по результатам Российского многоцентрового исследования «РЕЛИФ» — регулярное лечение и профилактика):

  • 58,2 % больных АГ принимают препараты только при повышении АД;
  • 63,6 % принимают лекарственные средства не каждый день;
  • 39,7 % прекращают лечение после нормализации АД;
  • 32,9 % пропускают прием лекарственных средств по забывчивости;
  • 3,3 % не допускают пропуска приема лекарственных средств.

    Интересно сравнить эти данные с результатами эпидемиологических исследований в странах Европы: реальное достижение целевого уровня АД наблюдалось в 37 % случаев (при этом врачи считали, что это происходит в 76 % случаев), 95 % больных были уверены, что у них адекватно контролируется АД. Лишь в 16 % случаев проводилась коррекция терапии при отсутствии адекватного контроля. Только треть больных продолжала прием препаратов, остальные прекращали прием. Высказывается суждение о том, что в 58 % случаев резистентная гипертензия — результат неоптимально подобранного лекарственного режима.

    ВОЗ признает проблему приверженности длительной терапии и рассматривает приверженность как многокомпонентный феномен, определяемый несколькими факторами, связанными с пациентом, с заболеванием, с терапией, с системой здравоохранения, а также с социально-экономическими факторами [5].

    В таблице 1 представлены факторы риска низкой приверженности к гипотензивной терапии.

    Таблица 1

    Факторы риска снижения приверженности к гипотензивной терапии

    Приверженность к препарату — параметр динамический. Изменение жизненных обстоятельств — переезд на новое место жительства, изменение социального статуса, даже замена лечащего врача может привести как к увеличению, так и к уменьшению приверженности. Существует понятие «приверженность к белому халату» — улучшение приверженности перед очередным визитом к врачу. Нельзя забывать о снижении приверженности в течение года от начала лечения (самый высокий риск у пациентов с низкой исполнительностью).

    Выявление приверженности в зависимости от класса гипотензивного препарата продемонстрировало следующее:

    1) число принимающих препарат пациентов снижается со временем при применении любого класса гипотензивного препарата до 50 % (проявляет себя в течение первого года) (табл. 2);
    2) приверженность утром выше; вечером чаще пропускаются дозы;
    3) при комбинированной терапии в фиксированной дозе комплаентность на 24 % выше.

    Таблица 2

    Длительность приема при применении различных классов гипотензивных препаратов

    Сопоставление частоты достижения целевого давления при назначении монотерапии с увеличением дозы и с возможностью добавления другого препарата с комбинацией на старте продемонстрировало существенное преимущество комбинированной терапии. Например, в исследовании STRATHE, рандомизированном контролируемом исследовании на пациентах с неосложненной эссенциальной АГ, 9 месяцев терапии Нолипрелом/ форте обеспечило снижение систолического АД (САД) на 26,6 мм рт. ст. и привело к нормализации АД у 62 % пациентов (47 % при монотерапии). Этот подход к лечению показал заметно большую эффективность, чем использованные стратегии «шаг за шагом» и «непрерывная стратегия», с которыми проводилось сравнение [5].

    Последние европейские и американские руководства рекомендуют в качестве стартовой терапии у большинства пациентов с АГ для достижения лучшего контроля за уровнем АД комбинацию из двух или более антигипертензивных препаратов.

    Частота использования фиксированных комбинаций в лечении АГ растет. Это связано с необходимостью использовать препараты для достижения целевого уровня АД с различными механизмами действия с характерными для фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов эффективностью, стоимостью, удобством, меньшими нежелательными явлениями.

    Читайте также:  Антигипертензивный препарат Рамиприл: инструкция по применению и аналоги

    Кроме потенциальной пользы, связанной с фармакологическим и физиологическим действиями, стратегия использования фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов двух различных классов может улучшить комплаентность по сравнению с приемом двух отдельных препаратов [5]. Однако до последнего времени ставилась под сомнение большая эффективность такого пути терапии при возможном повышении побочных эффектов. Метаанализ, проведенный в 2009 г., показал: применение комбинированных препаратов с фиксированной дозой было ассоциировано со значительно большей комплаентностью, чем при применении препаратов по отдельности (рис. 1) [6]. Применение фиксированных комбинаций также ассоциировалось с более выраженным антигипертензивным действием и большей частотой достижения целевых уровней АД (рис. 2, 3). Было также отмечено улучшение фармакологического эффекта и снижение числа побочных эффектов (рис. 4).

    Рисунок 1. Лучшая приверженность на терапии фиксированными комбинациями

    Рисунок 2. Снижение систолического артериального давления по данным клинических исследований

    Рисунок 3. Снижение артериального давления на фоне применения разных схем антигипертензивной терапии

    Рисунок 4. Переносимость и число побочных эффектов на терапии фиксированными комбинациями антигипертензивных препаратов

    Данные этого исследования чрезвычайно важны, поскольку демонстрируют, что использование комбинированных препаратов с фиксированной дозой вместо отдельных препаратов при лечении пациентов с АГ, приводит к заметному и важному снижению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений. Проведенные исследования раздельной оценки приверженности и удержания на препарате продемонстрировали улучшение этих показателей соответственно на 21 и 54 %. Комбинированные препараты с фиксированной дозой часто и систематически применяются для лечения гинекологических, инфекционных и онкологических болезней, СД и бронхиальной астмы. Однако в лечении АГ применение комбинированных препаратов с фиксированной дозой значительно менее распространено. Например, в Англии комбинированные препараты с фиксированной дозой крайне редко используются в лечении АГ. Это выглядит нелогичным, поскольку пациентам с АГ очень часто назначают сложную схему лечения, что ведет к низкому комплаенсу.

    С целью улучшения прогноза у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями рекомендации по лечению периодически пополняются новыми диагностическими и терапевтическими стратегиями. Их появление связано с новыми концепциями о роли АГ не только в повреждении органов-мишеней и прогрессировании сердечнососудистых заболеваний, но и с затруднениями контроля АД. С практической точки зрения эта концепция привела к появлению рекомендаций о том, что терапевтические стратегии должны основываться не только на измерении АД, но и на оценке сердечно-сосудистого риска, о том, что комбинированная терапия должна использоваться в качестве терапии первой линии для пациентов с высоким сердечно-сосудистым и метаболическим риском, СД и выраженной сердечной или почечной недостаточностью и что следует обращать внимание на нефропротективное действие ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II 1-го типа (АРА), при выборе антигипертензивных препаратов для пациентов с высоким риском.

    Комбинированный препарат Нолипрел был зарегистрирован в 1987 г. и с тех пор использовался в низкой дозировке как терапия первой линии и в средней дозировке как терапия второй линии. Эта терапевтическая стратегия соответствует рекомендациям Европейского общества по лечению АГ/Европейского общества кардиологов, в которых с 2003 г. рекомендуется использование низкодозового варианта в качестве альтернативы монотерапии для начального лечения, а для продолжения лечения доза может увеличиваться. Более новые рекомендации 2007 г. предполагают использование комбинированного препарата с фиксированной дозой с самого начала терапии для пациентов с дополнительными факторами риска, СД и сердечной/почечной недостаточностью в анамнезе. Этот подход к лечению получил поддержку после проведения исследования ADVANCE, которое показало положительное влияние терапии Нолипрелом/форте на заболеваемость и смертность у пациентов с СД.

    Нолипрел А/форте включает в себя иАПФ (периндоприла аргинин) и метаболически нейтральный диуретик группы тиазидов (индапамид). В принятых в настоящее время дозах Нолипрел А (периндоприла аргинин 2,5 мг/ индапамид 0,625 мг), Нолипрел А форте (периндоприла аргинин 5 мг/индапамид 1,25 мг) лечение комбинированным препаратом показало эффективность в отношении снижения АД (рис. 5), в отношении защиты органов-мишеней и снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у большого количества пациентов, включая пациентов с эссенциальной неосложненной АГ, с гипертрофией левого желудочка, у пациентов с АГ, альбуминурией и СД и у пациентов с СД вне зависимости от исходного уровня АД.

    Рисунок 5. Снижение систолического артериального давления на терапии Нолипрелом А Би-форте (SKIF-2)

    Данные многочисленных исследований с использованием комбинации периндоприл/индапамид, включая новую дозировку Нолипрела А Би-форте (10 мг периндоприла аргинина и 2,5 мг индапамида), убедительны для рекомендации применения этих препаратов в высоких дозах у пациентов с высоким риском.

    Одной из самых сложных групп по контролю АГ являются пациенты с АГ и СД. Крупное эпидемиологическое исследование СКИФ, включавшее более 1,5 тыс. больных СД тип 2 с АГ и изменением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), продемонстрировало, что терапия Нолипрелом форте при увеличении до двух таблеток один раз в день позволило достичь целевого уровня АД через 8 недель у 55,9 %, а через 12 недель — у 73,3 %. Кроме того, отмечались позитивные изменения СКФ, причем статистически значимое повышение СКФ под влиянием антигипертензивной терапии не зависело от исходной величины АД. Результаты этого исследования позволяют утверждать, что у больных СД назначение полнодозовой комбинированной терапии (Нолипрел форте в дозе 1-2 таблетки в день однократно) позволяет достичь целевых значений у большинства пациентов с улучшением функции почек.

    Дополнительная протекция органов-мишеней наблюдалась в дозировке 10/2,5 мг (Нолипрел А Би-форте) и в других исследованиях. Поскольку защита органов-мишеней является краеугольным камнем, заслуживают внимания органопротективный эффект, оказываемый комбинацией на сердце и почки. Учитывая тесную связь между повреждением органов-мишеней и прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний, защита органов-мишеней является важной частью любой стратегии лечения АГ. Положительное влияние терапии комбинацией периндоприл/индапамид на ремоделирование миокарда было отмечено в исследованиях РIСХЕL и REASON, в которых участвовали пациенты с АГ и гипертрофией левого желудочка (рис. 6).

    Рисунок 6. Динамика гипертрофии левого желудочка (исследование PICXEL)

    При терапии этой комбинацией столь же полезное влияние оказывается как на ремоделирование миокарда, так и на состояние микро- и макроциркуляции. В двух раздельных исследованиях при эмиссионной томографии, например, при оценке коронарной перфузии, микроциркуляция улучшалась в ходе терапии Нолипрелом. Более того, в исследовании REASON 12 месяцев терапии Нолипрелом/Нолипрелом форте по сравнению с атенололом привело к улучшению структуры крупных артерий, как показал значительно снизившийся индекс аугментации, меньшая скорость пульсовой и отраженной волны и снижение центрального, периферического и пульсового АД.

    Эффективность органопротективного действия комбинации периндоприл/индапамид на почки также была отмечена в исследованиях PREMIER и ADVANCE.

    Три разных исследования (PREMIER, PICXEL, ADVANCE) продемонстрировали повышение эффективности контроля над АД, улучшение органопротекции при повышении дозы до полной терапевтической (назначение Нолипрела А Би-форте) и при сохранении хорошей переносимости. Дополнительное снижение АД наблюдалось во всех программах исследования этой комбинации.

    Результаты исследования PICXEL и PREMIER с использованием Нолипрела А Би-форте показали, что применение полной дозы комбинации периндоприла/ индапамида дает клиническую пользу у сложных в терапии пациентов с дополнительными факторами риска (гипертрофия левого желудочка, диабетическая нефропатия) (рис. 6, 7).

    Рисунок 7. Влияние на нефропротекцию (исследование PREMIER)

    Таким образом, введение в практику комбинированных препаратов с полными терапевтическими дозами действующих веществ может улучшить терапевтические возможности при ведении пациентов, уже получающих многокомпонентную терапию, или упростить лечение и повысить приверженность у пациентов с высоким риском, получающих препараты по отдельности. При терапии Нолипрелом А Би-форте не только отмечалось более выраженное снижение АД, но и заметно увеличилось число пациентов, ответивших на терапию, и число пациентов, у которых АД достигло целевых значений. Учитывая невысокий контроль АД в общей популяции, эта информация, несомненно, важна для поддержания общественного здоровья и здравоохранения.

    Все вышеперечисленные данные показывают, что возможное увеличение дозы препаратов до полных терапевтических (Нолипрела А Би-форте) позволяет врачам более гибко и эффективно лечить АГ, а пациентам предоставляет дополнительные удобства применения фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов различных групп однократно в течение суток, что, безусловно, повышает приверженность и удержание на терапии.

    Конфликт интересов.
    Публикация статьи поддержана компанией Servier (Франция).

    Под «артериальной гипертензией» (АГ) подразумевают синдром повышения артериального давления (АД). Различают АГ первичную («гипертоническая болезнь» — ГБ) и вторичную («симптоматическая» АГ). Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, ос

    Под «артериальной гипертензией» (АГ) подразумевают синдром повышения артериального давления (АД). Различают АГ первичную («гипертоническая болезнь» — ГБ) и вторичную («симптоматическая» АГ).

    Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является стойкое повышение АД, не связанное с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устранимыми причинами «симптоматических» АГ. В силу того, что ГБ — гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо обозначения ГБ часто используется АГ.

    Хорошо известно, что АГ — самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание, опасное прежде всего своими осложнениями. Данные ряда крупных эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, сердечной недостаточности, заболеваний периферических артерий в популяции значительно (иногда в несколько раз) возрастает у лиц с повышенным АД по сравнению с лицами с нормальным АД.

    Распространенность АГ весьма высока в любой развитой стране мира. Россия, к сожалению, в этом отношении не является исключением. В исследовании С. А. Шальновой и других было показано, что среди взрослого населения России АГ страдают 39,3 % мужчин и 41,1 % женщин (табл. 1).

    Высокая распространенность АГ в России в значительной степени является причиной крайне высоких показателей смертности в нашей стране. Согласно сведениям, которые содержатся в Демографическом ежегоднике России, в 2001 г. от болезней системы кровообращения умерли 1 253 103 человека, в том числе от цереброваскулярных болезней — 475 163 человека (для сравнения: от онкологических заболеваний в 2001 г. умерли 294 063 человека).

    АГ играет особую роль в патогенезе всех типов мозгового инсульта. Считается, что она является основной причиной около 70 % случаев этого заболевания. В ходе Фремингемского исследования было продемонстрировано, что стандартизованный по возрасту риск мозгового инсульта среди больных с АГ (систолическое АД выше 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД выше 95 мм рт. ст.) составил 3,1 для мужчин и 2,9 для женщин. Достаточно четко прослеживается прямая и статистически достоверная связь между смертностью от мозгового инсульта и распространенностью АГ в той или иной стране (коэффициент корреляции 0,78).

    Можно без преувеличения сказать, что смертность от цереброваскулярных заболеваний в нашей стране приобрела катастрофический характер. Так, в опубликованных недавно в журнале Heart данных о сердечно-сосудистой смертности в различных странах мира (всего приводятся данные по 48 странам из разных частей света) Россия по числу смертей от цереброваскулярных заболеваний стойко заняла первое место как среди мужчин, так и среди женщин. Причем абсолютные показатели смертности по России превышают значения в других странах в несколько раз. Так, в 1995–1998 гг. стандартизованный по возрасту показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний у мужчин в России составил 203,5 случаев на 100 000 человек, тогда как в США — 29,3, а в Канаде — 27,8.

    Все современные рекомендации по лечению АГ четко определяют основную цель терапии как снижение сердечно-сосудистой и почечной заболеваемости и смертности. Для достижения этой цели в первую очередь необходимы снижение АД до нормального уровня, а также коррекция всех модифицируемых факторов риска: курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение — и лечение сопутствующих заболеваний: сахарного диабета и т. д.

    Снижение систолического и диастолического АД до уровня 2 ), снижение потребления алкоголя 140/90 мм рт. ст.

    В группе низкого риска рекомендуются 3–12-месячный период наблюдения и немедикаментозная терапия перед началом медикаментозного лечения. Показанием к началу такого лечения служит устойчивый уровень АД в пределах 140–159/90–99 мм рт. ст.

    При АГ III степени необходимо немедленно назначать антигипертензивную лекарственную терапию.

    Помимо терапии гипотензивными препаратами, больным, относящимся к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, показана терапия, направленная на профилактику других факторов риска, в первую очередь нарушенного липидного обмена. Снижение риска осложнений достигается назначением антикоагулянтов, прежде всего ацетилсалициловой кислоты.

    Основные группы антигипертензивных препаратов

    В Российских рекомендациях по лечению АГ второго пересмотра, представленных на Российском национальном конгрессе кардиологов 2005 г., в группу препаратов, рекомендованных для терапии АГ, помимо диуретиков, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция (АК), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина I (БРА), α-адреноблокаторов, включены агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (АИР). Последним отводится определенная роль в терапии больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом, отмечается, что они могут назначаться в качестве монотерапии или в сочетании с другими гипотензивными препаратами при неэффективности других средств.

    Выбирая между монотерапией и комбинированной терапией, врач должен ориентироваться прежде всего на исходный уровень АД, наличие осложнений или их отсутствие. На основании результатов многоцентровых международных исследований можно предполагать, что монотерапия будет эффективна в основном у больных с I степенью АГ. Так, по данным исследования ALLHAT, только у 60 % пациентов с АГ I и II степени монотерапия оказалась эффективна; в исследовании HOT на монотерапии остались лишь 25–50 % пациентов с АГ I и III степени: в ходе исследований, в которых принимали участие больные с сахарным диабетом, подавляющее большинство пациентов получали минимум два препарата, тогда как при диабетической нефропатии для достижения целевого уровня АД в среднем требовалось два-три препарата, в дополнение к базовой терапии.

    В соответствии с исходным уровнем АД, наличием осложнений и факторов риска целесообразно начинать терапию либо с низкой дозы одного препарата, либо с низкодозовой комбинации.

    Преимуществом монотерапии является то, что при неэффективности лечения на начальном этапе врач может либо сменить класс препарата, либо увеличить дозу ранее принимавшегося средства, это даст возможность подобрать лекарство индивидуально для каждого пациента. Однако в большинстве случаев такая процедура является трудоемкой, кроме того, она часто ведет к потере доверия не только к проводимой терапии, но и к лечащему врачу, что, в свою очередь, не способствует повышению комплаентности.

    Очевидным недостатком схемы терапии, предусматривающей начало лечения с приема сразу двух препаратов, даже в низких дозах, является опасность назначения больному «ненужного» средства. Однако у комбинированной терапии преимуществ все же больше: во-первых, применение препаратов с разными механизмами действия позволяет более эффективно контролировать АГ и ее осложнения; во-вторых, при использовании комбинированной терапии появляется возможность назначать препараты в низких дозах, при этом уменьшается вероятность развития нежелательных эффектов; в-третьих, в настоящее время стали доступны фиксированные лекарственные комбинации, позволяющие назначать два препарата в одной таблетке, что заметно повышает комплаентность.

    Читайте также:  Гипертония 3 степени: какие лекарства принимать и что кушать?

    В настоящее время эффективными и безопасными считаются следующие комбинации препаратов: иАПФ + диуретики; диуретики + β-адреноблокаторы; диуретики + БРА; антагонисты кальция (АК) (дигидропиридиновые) + β-адреноблокаторы; АК (дигидропиридиновые) + БРА; АК + иАПФ; АК (дигидропиридиновые) + диуретики; α-адреноблокаторы + β-адреноблокатор (рис. 2).

    Руководствуясь данными многочисленных исследований, доказавших положительное влияние отдельных комбинаций препаратов на конечные точки, ведущие фармакологические компании стали предлагать комбинированные антигипертензивные препараты. Так, в последние годы на фармакологическом рынке появились комбинации препаратов длительного действия с фиксированными дозировками: диуретик + БРА (ко-диован, гизаар); иАПФ + диуретик (ко-ренитек, нолипрел, рениприл ГТ); АК (дигидропиридиновый) + β-адреноблокатор (логимакс); диуретик + β-адреноблокатор (атегексал композитум); на сегодняшний день единственная комбинация АК + иАПФ (тарка).

    Вопрос о преимуществах применения той или иной группы гипотензивных препаратов, той или иной комбинации является достаточно сложным и неоднозначным, однако результаты многоцентровых рандомизированных исследований в целом доказывают, что назначение любого из существующих режимов лечения АГ снижает общий риск сердечно-сосудистых событий, причем чем ниже АД, тем меньше вышеупомянутый риск.

    Во всех случаях рекомендуется использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие эффект в течение суток, это уменьшает вариабельность АД и, возможно, обеспечивает лучшую органопротекцию и снижение числа сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, благодаря удобству однократного приема препаратов повышается приверженность пациентов к лечению.

    Современными международными рекомендациями по лечению АГ достаточно четко определено, когда и каким препаратам врач должен отдавать предпочтение. Главным аргументом в пользу назначения конкретной группы препаратов служат так называемые дополнительные показания. Так, дополнительными показаниями к назначению дигидропиридиновых АК являются пожилой возраст, изолированная систолическая АГ, наличие стенокардии, атеросклероз периферических артерий, в частности атеросклероз сонных артерий. Пульс-урежающие АК недигидропиридинового ряда, дилтиазем и верапамил-SR, целесообразно использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. Доказано, что БРА замедляют прогрессирование хронической почечной недостаточности при АГ в сочетании с сахарным диабетом, а также обеспечивают обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) оказался эффективен у больных с хронической сердечной недостаточностью и пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

    Все эти дополнительные показания вытекают из результатов конкретных контролируемых исследований, продемонстрировавших преимущества именно дигидропиридиновых АК у данных категорий больных. Следует помнить, что дигидропиридиновые АК — одна из немногих групп препаратов, которые врач может назначать беременным с АГ.

    Практикующие врачи при подборе терапии АГ не всегда следуют международным рекомендациям и нередко сами определяют приоритеты терапии. Интересно, что наиболее часто во всем мире назначаются АК: рынок АК составляет около 35 %, что существенно больше, чем у других групп гипотензивных препаратов; так, рынок иАПФ и БРА, вместе взятых, составляет только 39 % мирового рынка (16 и 23 % соответственно). В России же ситуация принципиально иная: по частоте использования иАПФ и БРА уверенно лидируют, занимая 47 % рынка, в то время как на долю АК приходится всего 13,9 %, что практически совпадает с частотой использования диуретиков. Однако еще более настораживает тот факт, что у нас до сих пор в основном назначаются АК первого поколения, регулярное лечение которыми, как отмечается в ряде работ, не может считаться ни достаточно эффективным, ни безопасным. Ярким примером этому служит анализ структуры продаж АК в одной из аптек в центре Москвы, проведенный во II квартале 2003 г., который показал, что 48 % продаж всех дигидропиридиновых АК до сих пор приходится на короткодействующие препараты первого поколения.

    Говоря об эффективности и безопасности длительного приема антигипертензивных препаратов, используемых для лечения АГ, необходимо напомнить, что все крупные исследования по изучению влияния на «конечные точки» проводились и проводятся только с оригинальными препаратами. Единственным недостатком оригинальных препаратов является их высокая стоимость, что нередко ограничивает возможности комплексной терапии. Создание дженериков — копий оригинальных препаратов — существенно снижает стоимость лечения, однако порождает проблему оценки эквивалентности дженериков оригинальным препаратам. На сегодняшний день в России зарегистрировано около 60 дженериков эналаприла, порядка 30 дженериков амлодипина, более 10 дженериков индапамида, а недавно появился первый дженерик фозиноприла, биоэквивалентный оригинальному препарату

    Понятно, что практикующему врачу трудно разобраться в таком многообразии препаратов, тем более что компании-производители в большинстве случаев не предоставляют данные о фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригинальному препарату. Знакомство врачей с такими данными могло бы существенно облегчить проблему выбора препарата. В отсутствие подобной информации специалистам остается ориентироваться только на личный опыт, а также на результаты немногочисленных клинических исследований, посвященных сравнению оригинальных препаратов и дженериков или различных дженериков друг с другом.

    1. Шальнова С. А., Деев А. Д., Вихирева О. В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. № 2. С. 3–7.
    2. Демографический ежегодник России — 2002. М., 2002.
    3. D’Agostinio R. B., Wolf P. A., Belanger A. J., Kannel W. B. Stroke risk profile: adjustment for antihypertensive medication: the Framingham Study//Stroke. 1994; 25: 40–43.
    4. Mancia G. Prevention and treatment of stroke in patients with hypertension//Clin. Therapeutics. 2004; 26: 631–648.
    5. Levi F., Lucchini F., Negri E., La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world//Heart. 2002; 88: 119–124.
    6. Opie L. H., Schall R. Evidence-based evaluation of calcium channel blockers for hypertension: equality of mortality and cardiovascular risk relative to conventional therapy//J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 16: 39 (2): 315-22. Erratum in: J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 17: 39 (8): 1409–1410.
    7. Staesssen J., Ji-Guang Wang, Thijs L. Calcium-channel blockade and cardiovascular prognosis: recent evidence from clinical outcome trials// Am. J. Hypertens. 2002; 15: 85–93.
    8. Poole-Wilson P., Lubsen J., Kirwan B. et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): a randomised controlled trial//Lancet. 2004; 364: 849–857.
    9. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension//J. Hypertension. 2003; 21: 1011–1053.
    10. Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., Дмитриева Н. А. Проблема выбора лекарственного препарата при лечении артериальной гипертонии//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 3.
    11. Комитет экспертов ВНОК. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр)// приложение к ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2004.
    12. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al. MOSES Study Group. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES)//Stroke. 2005; 36 (6): 1218–1226.

    В. А. Егоров
    Ю. Э. Семенова, кандидат медицинских наук
    Ю. В. Лукина, кандидат медицинских наук
    ГНИЦ профилактической медицины, Москва

    Индийский производитель препаратов-дженериков Cadila Healthcare опубликовал результаты второй фазы клинических испытаний «универсальной таблетки» для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Лекарство, получившее название Polycap, содержит пять препаратов различных фармакологических групп.

    Испытания на 2053 добровольцах, продлившееся 12 недель, показали, что «политаблетка» обладает всеми эффектами входящих в нее препаратов и хорошо переносится. На основании этого производители заявили, что их лекарство является оптимальным средством профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у людей из группы риска по этим болезням. Отдельным достоинством препарата названа его цена – поскольку в его состав входят только дженерики (лекарства, которые могут выпускаться без лицензии компании-разработчика), себестоимость Polycap действительно невысока.

    Мировые СМИ поспешили сообщить общественности о появлении «чудодейственного средства», представитель Американского колледжа кардиологии заявил, что новый препарат нужно включить в план Обамы по реформе здравоохранения, а мы попробуем разобраться, обоснован ли такой оптимизм в отношении «политаблетки».

    Чего тут только нет

    В состав Polycap входят: диуретик гидрохлортиазид, бета-блокатор атенолол, ингибитор АПФ рамиприл, холестеринснижающее средство симвастатин и антиагрегант аспирин.

    Гидрохлортиазид относится к тиазидным диуретикам (мочегонным). Эти препараты входят в первую линию лечения артериальной гипертонии. Их действие реализуется за счет выведения лишней жидкости и соли из организма, и, как следствие, уменьшения объема циркулирующей крови. Серьезные побочные эффекты гидрохлортиазида заключаются в повышенном выведении жизненно важных ионов калия и магния, задержке в организме мочевой кислоты (что чревато подагрой), повышении уровня липидов (жиров) в плазме крови (что чревато атеросклерозом) и нарушении обмена глюкозы (что утяжеляет течение сахарного диабета).

    Атенолол принадлежит к селективным бета-блокаторам. Эти препараты ослабляют действие адреналина на сердце, вызывая уменьшение частоты и силы сердечных сокращений и снижение сердечного выброса (объема крови, который изгоняется сердцем в сосуды при каждом сокращении). Это приводит к уменьшению потребности сердечной мышцы в кислороде (что хорошо при сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца) и снижению артериального давления. Наиболее значимые побочные эффекты атенолола включают гипотонию, брадикардию, блокады сердца, нарушение обмена глюкозы и липидов, повышенную утомляемость и другие. Кроме того, препарат может спровоцировать приступ бронхиальной астмы у чувствительных людей.

    Рамиприл относится к ингибиторам АПФ (ангиотензинпревращающего фермента). Эти препараты расширяют кровеносные сосуды, снижая артериальное давление, улучшают почечный кровоток, замедляют нежелательную перестройку сердечной мышцы при гипертонии и обладают рядом других эффектов. Благодаря такому действию их широко применяют в лечении гипертонии и сердечной недостаточности. К нежелательным эффектам рамиприла относятся сухой кашель, задержка калия в организме, головная боль, повреждение почек и нарушения вкуса.

    Симвастатин снижает выработку холестерина печенью, тем самым снижая его концентрацию в крови и замедляя, а, в некоторых случаях, даже обращая развитие атеросклероза. Препарат в целом хорошо переносится, однако может вызвать понос и, в отдельных случаях, повреждение печени и скелетных мышц.

    Основным эффектом аспирина в малых дозах (как в Polycap) является антиагрегантный. Это значит, что препарат препятствует агрегации («склеиванию») тромбоцитов – неотъемлемой части процесса образования тромбов (кровяных сгустков). За счет этого аспирин снижает риск развития инфарктов и инсультов. Низкие дозы аспирина вызывают побочные эффекты у взрослых достаточно редко, однако могут ухудшать течение язвенной болезни желудка и вызывать желудочные и другие кровотечения.

    Исходя из действия всех этих препаратов, разработчики решили создать универсальное лекарство для воздействия на три основных фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений: гипертонию, повышенный уровень холестерина и склонность к тромбообразованию. Проведя кратковременные (12 недель) испытания на жителях 50 различных регионов Индии, создатели препарата убедились, что, благодаря содержанию гидрохлортиазида, атенолола и рамиприла, он действительно снижает артериальное давление, аспирин в составе Polycap снижает тромбообразование, а симвастатин – уменьшает содержание холестерина в крови, правда, несколько меньше, чем в чистом виде (из-за противоположного действия атенолола и гидрохлортиазида). Результат, в общем, предсказуемый.

    Кроме того, авторы исследования утверждают, что частота побочных эффектов при приеме Polycap не превышала их частоты при приеме каждого из компонентов в отдельности. В это уже верится с трудом. Однако если учесть, что исследование полностью финансировалось разработчиком препарата фирмой Cadila, можно предположить заинтересованность исследователей в положительных результатах работы. К слову, такая ситуация с точки зрения медицинской этики и доверия к результатам исследования, мягко говоря, нежелательна – обычно испытания препаратов заказываются независимым институтам.

    «Не надо доводить до абсурда»

    Поделиться своим мнением о перспективах применения «политаблетки» с нами согласился врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, сотрудник кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ММА им. И.М.Сеченова Александр Михайлович Гофман: «Идея создания »универсальной таблетки» выглядит, конечно, привлекательно, однако не надо доводить ее до абсурда. Современная медицина и, в частности, кардиология, располагает множеством препаратов, содержащих два активных вещества. Компоненты таких препаратов тщательно подбираются с учетом их действия, путей метаболизма и выведения, после чего комбинированное лекарство проходит серию длительных многоцентровых испытаний эффективности и безопасности. Учесть весь спектр одновременного взаимодействия пяти лекарственных веществ крайне сложно. Конечно, можно вспомнить такие многокомпонентные препараты, как «Терафлю», «Седальгин» и т.п., но ни один из них не назначается на длительный срок. Скорее всего, индийское лекарство окажется очередным »выстрелом в небо»».

    Действительно, одна таблетка вместо горсти гораздо привлекательнее и для врача (проще назначать, больше уверенности в соблюдении рекомендаций), и для пациента (принимать технически и психологически проще, к тому же не надо покупать сразу несколько препаратов). Однако это может сыграть и отрицательную роль – врачи не будут уделять должного внимания тщательному поиску и коррекции отдельных факторов риска у конкретного человека, а пациенты в надежде на «всемогущую таблетку» перестанут прибегать к таким признанным методам профилактики, как физическая активность, здоровое питание и отказ от курения. И этот недостаток – не единственный.

    Пять активных веществ могут взаимодействовать друг с другом на различных уровнях: внутри самой таблетки, на стадиях всасывания, переработки и выведения. Рассчитать и предсказать весь спектр таких взаимодействий практически невозможно.

    Кроме того, вызывает вопросы позиционирование препарата как универсального. Вряд ли большинству людей с наличием хотя бы одного фактора риска (а именно по такому принципу подбирались участники исследования) необходимо сочетание всех пяти компонентов, причем именно в таких дозах, как в Polycap. Например, если человеку с гипертонией и нормальным уровнем липидов в крови симвастатин вряд ли сильно навредит, то человек с повышенным уровнем липидов и нормальным давлением от дополнительного назначения трех гипотензивных препаратов хорошо себя не почувствует.

    Кардиологи в силу необходимости зачастую назначают пациентам большой набор лекарств различного действия, но в каждом случае подбор конкретного препарата каждой группы и его дозировки производится индивидуально. Не говоря уже о том, что речь в таких случаях идет о лечении, а не о профилактике. «Кормить» же еще не заболевшего обладателя факторов риска на постоянной основе сочетанием пяти препаратов с выраженным терапевтическим эффектом представляется не совсем обоснованным. К слову, сочетание гидрохлортиазида и атенолола повышает риск развития сахарного диабета 2 типа, что привело к исключению этого сочетания из первой линии терапии гипертонии в некоторых странах.

    Но разработчиков Polycap это не остановило. Явно не последнюю роль в этом сыграла коммерческая составляющая предприятия – учитывая то, что заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место в структуре смертности, а также невысокую стоимость и удобство приема препарата, потенциальный рынок его сбыта очень велик.

    В любом случае, до вывода своего детища на рынок создателям «политаблеток» придется доказать его эффективность, безопасность и преимущество перед другими методами профилактики гораздо более длительными и масштабными исследованиями, проведенными в разных странах. Пока же как восторги, так и сомнения не имеют под собой достаточной доказательной базы.