Описание фармакологической группы ингибиторов АПФ: классификация, механизм действия, показания и противопоказания к применению

Препараты подгрупп исключены. Включить

В современных стандартах лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности одно их ведущих мест занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). В настоящее время имеется несколько десятков химических соединений, способных блокировать переход ангиотензина I в биологически активный ангиотензин II. При длительной терапии этими ЛС наблюдается понижение ОПСС, пост- и преднагрузки на миокард, снижение сАД и дАД, уменьшение давления наполнения левого желудочка, уменьшение частоты возникновения желудочковых и реперфузионных аритмий, улучшение регионарного (коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения.

Кардиопротективный эффект обеспечивается предотвращением и обратным развитием гипертрофии и дилатации левого желудочка, улучшением диастолической функции сердца, ослаблением процессов фиброза миокарда и ремоделированием сердца; ангиопротективный — предотвращением гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, обратным развитием гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки артерий. Антиатеросклеротический эффект реализуется за счет торможения образования на поверхности эндотелиальных клеток ангиотензина II и увеличения образования оксида азота.

При проведении терапии иАПФ повышается чувствительность периферических тканей к действию инсулина, улучшается метаболизм глюкозы (обусловлен увеличением уровня брадикинина и улучшением микроциркуляции). За счет уменьшения продукции и высвобождения альдостерона из надпочечников усиливается диурез и натрийурез, повышается уровень калия, нормализуется водный обмен. Среди фармакологических эффектов можно отметить влияние на липидный, углеводный и пуриновый обмен.

К побочным эффектам, связанным с применением иАПФ, относятся гипотензия, диспептические явления, нарушения вкусовых ощущений, картины периферической крови (тромбопения, лейкопения, нейтропения, анемия), сыпь, ангионевротический отек, кашель и др.

Перспективным является дальнейшее изучение фармакологического действия иАПФ во взаимосвязи с определением показателей перекисного окисления липидов, состоянием антиоксидантной системы и уровнем эйкозаноидов в организме.

Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) — группа определенных искусственных и естественных химических соединений, которые применяются для терапии и предотвращения сердечной и почечной недостаточности.

Еще они используются как средства, предназначенные для моментального понижения артериального давления.

Нередко их применяют пластические хирурги и другие специалисты для защиты от ионизирующих излучений. Они были открыты при детальном изучении пептидов, которые присутствуют в незначительном количестве в яде обыкновенной жарараки. На сегодняшний день лекарственные препараты на основе ингибиторов АПФ часто используются для терапии гипертонии и сердечной недостаточности, протекающей в разных формах.

Важно отметить, что еще данные медикаменты могут значительно усиливать влияние диуретических (мочегонных) средств. Таким образом, снижается способность организма продуцировать альдостерон при уменьшении уровня соли и жидкости. Так что такое ингибиторы АПФ? Ответ на данный вопрос можно найти в информации, изложенной ниже в статье.

ИАПФ блокируют влияние ангиотензин-превращающего фермента, который крайне необходим для трансформации ангиотензина I в ангиотензин II.

Как известно, именно последний способствует спазму артерий, вен и капилляров, за счет чего повышается общее сопротивление периферии.

Также увеличивается продуцирование альдостерона надпочечниками, а он, как известно, провоцирует задержку солей и воды. Вследствие этого отмечаются первые признаки гипертонии. В норме ангиотензин-превращающий фермент имеется в сыворотке крови и в тканях. Плазменное вещество провоцирует невероятно быстрые реакции сосудов, к примеру, в стрессовых ситуациях.

А вот тканевый фермент берет на себя долгосрочные эффекты. Лекарственные препараты, которые предназначены для блокирования АПФ, должны инактивировать обе фракции вещества, то есть немаловажной характеристикой их является способность попадать в тканевые структуры, полностью растворяясь в жирах.

От последнего действия в конечном итоге зависит эффективность медикамента.

При остром дефиците ангиотензин-превращающего фермента не запускается путь продуцирования ангиотензина II и не отмечается увеличение кровяного давления.

Помимо всего прочего, ингибиторы АПФ тормозят процесс распада брадикинина, который крайне необходим для существенного расширения артерий, вен и капилляров, а также для понижения кровяного давления.

Как известно, оно оказывает колоссальное влияние на сроки действия средства в организме человека. При назначении больному данный момент позволяет подобрать наиболее правильную дозировку и выявить временной промежуток, по прохождении которого нужно будет повторить прием.

На данный момент выделяют три основные активные группы этих ингибиторов АПФ в составе:

  1. с сульфгидрильной группой (первого поколения). К ним причисляют Зофеноприл, Каптоприл, а также Пивалоприл. Что касается механизма действия, то они значительно усиливают влияние иАПФ. Крайне легко и быстро окисляются. Действуют весьма непродолжительное время;
  2. с карбоксильной группой (второго поколения). Сюда относят Лизиноприл, Эналаприл, Рамиприл и Периндоприл. Время влияния данных препаратов — среднее. Зато они отличаются весьма высокой способностью попадать в тканевые структуры;
  3. с фосфинильной группой (третьего поколения). В нее входят Церонаприл, Фозиноприл. Что касается механизма действия, то данные вещества отличаются высокой способностью попадать и накапливаться в тканях организма.

Главную роль играет механизм трансформации химического соединения в действующее:

  1. средства первого класса (Каптоприл). Что касается активности препарата, то он представляет собой жирорастворимое соединение, которое попадает в организм человека в активном виде. При этом вещества, входящие в его состав, трансформируются в структурах печени, а также выводятся в измененном виде. Еще они хорошо попадают сквозь клеточные стенки, то есть являются биодоступными;
  2. препараты второго класса (Фозиноприл). Также считаются жирорастворимыми и приходят в активность после определенных химических реакций, протекающих в почках или печени. Еще известно то, что они выводятся из клеточных структур в видоизмененном виде. Они также являются биодоступными;
  3. медикаменты третьего класса (Лизиноприл, Церонаприл). Они водорастворимые. Как правило, попадают в организм больного в уже активной форме. В печени они не превращаются, а выводятся в неизмененном виде. Что касается биодоступности, то она представлена в меньшей степени.

Важно отметить, что помимо ярко выраженного гипотензивного эффекта ингибиторы АПФ отличаются некоторыми дополнительными качествами: они благотворно воздействуют на клеточные структуры сосудистых стенок и тканей сердца, а также воспрепятствуют их перерождению и массовой гибели.

Именно поэтому данные препараты используют для устранения повышенного давления и предотвращения иных сопровождающих заболеваний.

К показаниям к применению иАПФ можно отнести следующие:

  • острый инфаркт миокарда;
  • недавно перенесенный инфаркт миокарда;
  • инсульт;
  • почечную недостаточность;
  • сердечно-сосудистую недостаточность, протекающую в хронической форме;
  • ишемическую болезнь сердца;
  • диабетическую нефропатию (существенные поражения почек при наличии сахарного диабета любого типа);
  • пониженную сократительную функцию миокарда;
  • периферическую сосудистую болезнь (облитерирующий атеросклероз верхних и нижних конечностей).

При наличии целого комплекса заболеваний из вышеизложенного списка наиболее желаемыми и предпочтительными лекарствами на протяжении продолжительного времени остаются иАПФ, поскольку у них масса достоинств перед другими средствами, предназначенными для лечения гипертонии.

При регулярном использовании препаратов можно заметить следующие положительные эффекты от приема:

  • значительное снижение вероятности появления различных заболеваний и осложнений в работе сердца и кровеносной системы на фоне гипертонии (инфаркт миокарда в 90% случаев), а также при гипертензии и сахарном диабете (в 42%);
  • вызывают противоположное развитие гипертрофии (увеличение толщины стенок) левого желудочка и не допускают возникновения растяжения стенок камер сердечной мышцы;
  • регулируют ритм сердца;
  • обладают сильным антиишемическим эффектом;
  • при одновременном использовании с мочегонными лекарствами не нужно контролировать уровень и применять лекарственные средства, содержащие в своем составе калий, поскольку данный показатель не уменьшается и не возрастает, а остается прежним;
  • повышают скорость клубочковой фильтрации на фоне почечной недостаточности (в 40 — 45% всех случаев).

Медикаменты блокируют трансформацию ангиотензина, который обладает более выраженным сосудосуживающим действием. Его влияние распространяется на плазменные и тканевые ферменты. Таким образом обеспечивается мягкий и продолжительный эффект от приема. Как правило, это является основным механизмом действия.

Эта группа лекарственных средств выводится через органы выделительной системы.

Наиболее популярные и часто назначаемые лекарства, из группы ингибиторов АПФ:

  • с сульфгидрильной группой: Беназеприл, Каптоприл и Зофеноприл;
  • с карбоксильной группой: Цилазаприл, Эналаприл, Лизиноприл, Квинаприл, Рамиприл, Трандолаприл;
  • с фосфинильной группой: Фозиноприл.

К ним можно отнести Беназеприл (Лотензин), Квинаприл, Хартил, Трандолаприл.

Действие при сердечно-сосудистой недостаточности, ИБС, инфаркте миокарда, инсульте

Поскольку значительно падает уровень ангиотензина, то, соответственно, повышается количество иного вещества (брадикинина), предотвращающего патологическое деление, рост, перерождение и гибель клеток сердца и сосудистых стенок из-за дефицита кислорода.

При постоянном приеме данных препаратов замедляется утолщение стенок сердца и сосудов.

При почечной недостаточности, поражении почек при сахарном диабете

Медикаменты замедляют продуцирование специфических ферментов надпочечников, задерживающих ионы натрия и жидкость. Благодаря этому уменьшается отечность тела.

При атеросклерозе и повышенной свертываемости крови

Заметно снижается слипание тромбоцитов, и происходит нормализация уровня фибринов. Из-за способности подавлять работу гормонов надпочечников, увеличивающих содержание плохих жиров, препараты обладают сильным антисклеротическим эффектом.

К побочным эффектам ингибиторов АПФ можно причислить:

  • сухой кашель;
  • аллергические реакции;
  • сильное воздействие на печень;
  • гипотонию;
  • нарушение работоспособности почек;
  • изменение формулы крови.

Ингибиторы АПФ не рекомендуется применять при таких недугах и состояниях:

  • стеноз;
  • стеноз почечных артерий;
  • почечная недостаточность различных форм течения;
  • ярко выраженная гипотензия;
  • повышенное содержание калия в крови.

Сочетание антагонистов, блокаторов и ингибиторов может привести к неблагоприятным последствиям.

Механизм действия, показания и противопоказания, побочные эффекты, а также перечень препаратов, которые входят в группу ингибиторов АПФ:

Чтобы сохранить свое здоровье, важно придерживаться всех рекомендаций личного специалиста касательно приема рассматриваемых лекарственных средств при высоком кровяном давлении.

Как победить ГИПЕРТОНИЮ дома?

Чтобы избавиться от гипертонии и очистить сосуды, нужно.

  • Устраняет причины нарушения давления
  • Нормализует давление в течение 10 минут после приема

Ингибиторы АПФ (иАПФ, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, англ. — ACE) составляют большую группу фармакологических средств, применяемых при сердечно-сосудистой патологии, в частности — артериальной гипертензии. На сегодняшний день они являются и наиболее популярными, и наиболее доступными в ценовом отношении средствами лечения гипертонии.

Перечень ингибиторов АПФ чрезвычайно широк. Они отличаются по химическому строению и названиям, но принцип действия у них одинаков — блокада фермента, при помощи которого образуется активный ангиотензин, вызывающий стойкую гипертонию.

Спектр действия ингибиторов АПФ не ограничивается сердцем и сосудами. Они положительно влияют на работу почек, улучшают показатели липидного и углеводного обмена, благодаря чему успешно применяются диабетиками, людьми пожилого возраста с сопутствующими поражениями других внутренних органов.

Для лечения артериальной гипертензии ингибиторы АПФ назначают в виде монотерапии, то есть поддержание давления достигается приемом одного лекарства, либо в виде комбинации с препаратами из других фармакологических групп. Некоторые ингибиторы АПФ сразу представляют собой комбинированные препараты (с мочегонными, антагонистами кальция). Такой подход облегчает для пациента прием препаратов.

Современные иАПФ не только прекрасно сочетаются с препаратами из других групп, что особенно важно для возрастных пациентов с сочетанной патологией внутренних органов, но и оказывают ряд положительных эффектов — нефропротекция, улучшение кровообращения в коронарных артериях, нормализация обменных процессов, поэтому их можно считать лидерами в процессе лечения гипертонии.

Ингибиторы АПФ блокируют действие ангиотензин-превращающего фермента, необходимого для превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Последний способствует спазму сосудов, за счет которого увеличивается общее периферическое сопротивление, а также продукции альдостерона надпочечниками, который вызывает задержку натрия и жидкости. Как следствие этих изменений возрастает артериальное давление.

Ангиотензин-превращающий фермент в норме содержится в плазме крови и в тканях. Плазменный фермент обуславливает быстрые реакции сосудов, например, при стрессе, а тканевый отвечает за долговременные эффекты. Препараты, блокирующие АПФ, должны инактивировать обе фракции фермента, то есть важной характеристикой их будет способность проникать в ткани, растворяясь в жирах. От растворимости в конечном счете зависит эффективность лекарства.

При нехватке ангиотензин-превращающего фермента не запускается путь образования ангиотензина II и не происходит увеличения давления. Кроме того, иАПФ приостанавливают распад брадикинина, необходимого для расширения сосудов и снижения давления.

Длительный прием препаратов из группы иАПФ способствует:

  • Уменьшению общего периферического сопротивления сосудистых стенок;
  • Снижению нагрузки на сердечную мышцу;
  • Уменьшению артериального давления;
  • Улучшению кровотока в коронарных, мозговых артериях, сосудах почек и мышц;
  • Снижению вероятности развития аритмий.

Механизм действия ингибиторов АПФ включает защитное действие в отношении миокарда. Так, они предотвращают появление гипертрофии сердечной мышцы, а если она уже есть, то систематическое употребление этих лекарств способствует ее обратному развитию с уменьшением толщины миокарда. Также они препятствуют перерастяжению камер сердца (дилатация), которое лежит в основе сердечной недостаточности, и прогрессированию фиброза, сопровождающего гипертрофию и ишемию сердечной мышцы.

механизм действия иАПФ при хронической сердечной недостаточности

Оказывая благоприятное действие на сосудистые стенки, иАПФ тормозят размножение и увеличение размеров мышечных клеток артерий и артериол, препятствуя спазму и органическому сужению их просветов при длительной гипертонии. Важным свойством этих препаратов можно считать усиление образования оксида азота, который противостоит атеросклеротическим отложениям.

Читайте также:  Эффективное снижение высокого давления при помощи капельниц: составы и нюансы внутривенного вливания медикаментов

Ингибиторы АПФ улучшают многие показатели обмена. Они облегчают связывание инсулина с рецепторами в тканях, нормализуют обмен сахара, повышают концентрацию калия, необходимого для правильной работы мышечных клеток, и способствуют выведению натрия и жидкости, избыток которых провоцирует подъем артериального давления.

Важнейшей характеристикой любого гипотензивного средства является его влияние на почки, ведь примерно пятая часть больных гипертензией умирают в конечном итоге от их недостаточности, связанной с артериолосклерозом на фоне гипертонии. С другой стороны, при симптоматической почечной гипертензии пациенты уже имеют ту или иную форму почечной патологии.

Ингибиторы АПФ обладают неоспоримым преимуществом — они лучше всех остальных средств защищают почки от губительного действия повышенного давления. Это обстоятельство и послужило причиной их столь широкого распространения для лечения первичной и симптоматической гипертензии.

Ингибиторы АПФ применяются в клинической практике на протяжении тридцатилетия, на постсоветском пространстве они стремительно распространились в начале 2000-х, заняв прочную лидирующую позицию среди других гипотензивных средств. Главный повод к их назначению — артериальная гипертензия, а одно из весомых преимуществ — эффективное снижение вероятности осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Основными показаниями к применению ингибиторов АПФ считают:

  1. Эссенциальную гипертензию;
  2. Симптоматическую гипертензию;
  3. Сочетание гипертонии с сахарным диабетом и диабетическим нефросклерозом;
  4. Почечную патологию с высоким давлением;
  5. Гипертензию при застойной сердечной недостаточности;
  6. Недостаточность сердца со сниженным выбросом из левого желудочка;
  7. Систолическую дисфункцию левого желудочка без учета показателей давления и наличия или отсутствия клиники нарушения сердечной деятельности;
  8. Острый инфаркт миокарда после стабилизации давления или состояние после перенесенного инфаркта, когда фракция выброса левого желудочка менее 40% или есть признаки систолической дисфункции на фоне инфаркта;
  9. Состояние после перенесенного инсульта при высоком давлении.

Долговременное применение иАПФ приводит к значительному уменьшению риска цереброваскулярных осложнений (инсульты), инфаркта сердца, сердечной недостаточности, а также сахарного диабета, что выгодно отличает их от антагонистов кальция или диуретиков.

Для длительного приема в качестве монотерапии вместо бета-адреноблокаторов и мочегонных, иАПФ рекомендованы следующим группам пациентов:

  • Тем, у кого бета-блокаторы и мочегонные вызывают выраженные побочные реакции, не переносятся либо неэффективны;
  • Лицам, предрасположенным к диабету;
  • Больным с уже установленным диагнозом диабета типа II.

В качестве единственного назначенного лекарства ингибитор АПФ эффективен на I-II стадиях гипертонии и у большинства молодых больных. Однако эффективность монотерапии составляет около 50%, поэтому в ряде случаев возникает необходимость дополнительного приема бета-адреноблокатора, антагониста кальция или мочегонного. Комбинированная терапия показана на III стадии патологии, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и в пожилом возрасте.

Перед тем, как назначить средство из группы иАПФ, врач проведет детальное исследование для исключения заболеваний или состояний, которые могут стать препятствием к приему этих лекарств. При их отсутствии выбирается тот препарат, который у данного больного должен быть наиболее эффективным исходя из особенностей его метаболизма и пути выведения (через печень либо почки).

Дозировка иАПФ подбирается индивидуально, опытным путем. Сначала назначается минимальное количество, затем доза доводится до среднетерапевтической. При начале приема и весь этап корректировки дозы следует регулярно измерять давление — оно не должно превышать норму или стать слишком низким в момент максимального действия лекарства.

В целях избежать больших колебания давления от гипотонии до гипертонии прием препарата распределяется на протяжении суток таким образом, чтобы давление по возможности не «прыгало». Снижение давления в период максимального действия лекарства может превышать его уровень в конце периода действия принятой таблетки, но не более, чем в два раза.

Специалисты не рекомендуют принимать максимальные дозы ингибиторов АПФ, так как в этом случае существенно возрастает риск побочных реакций и снижается переносимость терапии. При неэффективности средних доз лучше добавить в лечение антагонист кальция или диуретик, сделав схему терапии комбинированной, но без увеличения дозы иАПФ.

Как к любым лекарственным средствам, к ингибиторам АПФ есть противопоказания. Эти средства не рекомендуются к приему беременными женщинами, так как возможно нарушение кровотока в почках и расстройство их функции, а также возрастание уровня калия в крови. Не исключено негативное воздействие на развивающийся плод в виде пороков, выкидышей и внутриутробной гибели. Учитывая выведение препаратов с грудным молоком, при их применении в период лактации кормление грудью нужно прекратить.

В числе противопоказаний также:

  1. Индивидуальная непереносимость иАПФ;
  2. Стеноз обеих почечных артерий или одной из них при единственной почке;
  3. Тяжелая стадия почечной недостаточности;
  4. Повышение калия любой этиологии;
  5. Детский возраст;
  6. Уровень систолического артериального давления ниже 100 мм.

Особую осторожность нужно соблюдать больным циррозом печени, гепатитом в активной фазе, атеросклерозом венечных артерий, сосудов ног. Ввиду нежелательного лекарственного взаимодействия, иАПФ лучше не принимать одновременно с индометацином, рифампицином, некоторыми психотропными препаратами, аллопуринолом.

Не глядя на хорошую переносимость, иАПФ все же могут вызывать побочные реакции. Наиболее часто пациенты, длительно их принимающие, отмечают эпизоды гипотонии, сухой кашель, аллергические реакции, расстройства в работе почек. Эти эффекты называют специфическими, а к неспецифическим относят извращение вкуса, нарушение пищеварения, сыпь на коже. В анализе крови возможно обнаружение анемии и лейкопении.

Видео: опасное сочетание — иАПФ и спиронолактон

Группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента

Наименования препаратов для снижения давления широко известны большому числу пациентов. Кто-то длительно принимает один и тот же, кому-то показана комбинированная терапия, а часть пациентов вынуждены менять один ингибитор на другой на этапе подбора эффективного средства и дозы для снижения давления. К ингибиторам АПФ относятся эналаприл, каптоприл, фозиноприл, лизиноприл и др., отличающиеся между собой фармакологической активностью, временем действия, способом выведения из организма.

В зависимости от химического строения выделяют различные группы ингибиторов АПФ:

  • Препараты с сульфгидрильными группами (каптоприл, метиоприл);
  • Дикарбоксилат-содержащие иАПФ (лизиноприл, энам, рамиприл, периндоприл, трандолаприл);
  • иАПФ с фосфонильной группой (фозиноприл, церонаприл);
  • Препараты с гиброксамовой группой (идраприл).

Список препаратов постоянно расширяется по мере того, как накапливается опыт применения отдельных из них, а новейшие средства проходят клинические испытания. Современные иАПФ имеют небольшое число побочных реакций и хорошо переносятся абсолютным большинством пациентов.

Ингибиторы АПФ могут выводиться почками, печенью, растворяться в жирах или воде. Большинство из них превращаются в активные формы только после прохождения по пищеварительному тракту, но четыре препарата сразу представляют собой активное лекарственное вещество — каптоприл, лизиноприл, церонаприл, либензаприл.

По особенностям метаболизма в организме иАПФ делятся на несколько классов:

  • I — растворимые в жирах каптоприл и его аналоги (альтиоприл);
  • II — липофильные предшественники иАПФ, прототип которых — эналаприл (периндоприл, цилазаприл, моэксиприл, фозиноприл, трандолаприл);
  • III — гидрофильные препараты (лизиноприл, церонаприл).

Препараты второго класса могут иметь преимущественно печеночный (трандолаприл), почечный (эналаприл, цилазаприл, периндоприл) пути выведения либо смешанный (фозиноприл, рамиприл). Эта особенность учитывается при назначении их пациентам с расстройствами работы печени и почек для исключения риска поражения этих органов и серьезных побочных реакций.

Одним из наиболее давно применяемых иАПФ является эналаприл. Он не обладает пролонгированным действием, поэтому пациент вынужден его принимать несколько раз в сутки. В связи с этим многие специалисты считают его устаревшим. Вместе с тем, эналаприл и по сей день показывает прекрасный терапевтический эффект при минимуме побочных реакций, поэтому он по-прежнему остается одним из самых назначаемых средств этой группы.

К ингибиторам АПФ последнего поколения можно отнести фозиноприл, квадроприл и зофеноприл.

Фозиноприл содержит фосфонильную группу и выводится двумя путями — через почки и печенью, что позволяет назначать его больным с нарушением работы почек, которым иАПФ из других групп могут быть противопоказаны.

Зофеноприл по химическому составу близок к каптоприлу, но обладает пролонгированным действием — его нужно принимать один раз в сутки. Длительный эффект дает зофеноприлу преимущество перед другими иАПФ. Кроме того, этот препарат оказывает антиоксидантное и стабилизирующее в отношении мембран клеток действие, поэтому прекрасно защищает сердце и сосуды от неблагоприятных влияний.

Другим пролонгированным препаратом является квадроприл (спираприл), который хорошо переносится больными, улучшает работу сердца при застойной его недостаточности, снижает вероятность осложнений и продлевает жизнь.

Преимуществом квадроприла считают равномерный гипотензивный эффект, сохраняющийся весь период между приемом таблеток благодаря длительному периоду полувыведения (до 40 часов). Эта особенность практически исключает вероятность сосудистых катастроф в утренние часы, когда действие иАПФ с более коротким полувыведением заканчивается, а больной еще не принял очередную дозу лекарства. К тому же, если пациент забудет принять очередную таблетку, гипотензивный эффект будет сохранен до того момента следующих суток, когда он про нее все же вспомнит.

Благодаря выраженному протективному эффекту в отношении сердца и сосудов, а также длительному действию, зофеноприл многие специалисты считают лучшим для лечения пациентов с сочетанием гипертонии и ишемии сердца. Часто эти заболевания сопутствуют друг другу, а изолированная гипертензия сама по себе способствует ишемической болезни сердца и ряду ее осложнений, поэтому вопрос одновременного воздействия сразу на оба заболевания очень актуален.

К ингибиторам АПФ нового поколения, помимо фозиноприла и зофеноприла, относят также периндоприл, рамиприл и квинаприл. Их главным преимуществом считают пролонгированное действие, которое очень облегчает пациенту жизнь, ведь для поддержания нормального давления достаточно лишь однократного приема препарата ежедневно. Стоит также отметить, что масштабные клинические исследования доказали их положительную роль в увеличении продолжительности жизни больных гипертонией и ишемической болезнью сердца.

При необходимости назначения ингибитора АПФ перед врачом стоит нелегкая задача выбора, ведь препаратов насчитывается более десятка. Многочисленные исследования показывают, что более старые препараты не имеют существенных преимуществ перед новейшими, а эффективность их практически одинакова, поэтому специалист должен опираться на конкретную клиническую ситуацию.

Для длительной терапии гипертензии подойдет любой из известных препаратов, кроме каптоприла, который и по сей день применяется только для купирования гипертонических кризов. Все остальные средства назначаются для постоянного приема в зависимости от сопутствующих заболеваний:

  • При диабетической нефропатии — лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, трандолаприл, рамиприл (в уменьшенных дозах из-за более медленного выведения у больных со сниженной почечной функцией);
  • При патологии печени — эналаприл, лизиноприл, квинаприл;
  • При ретинопатии, мигрени, систолической дисфункции, а также для курильщиков препарат выбора — лизиноприл;
  • При сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка — рамиприл, лизиноприл, трандолаприл, эналаприл;
  • При сахарном диабете — периндоприл, лизиноприл в сочетании с мочегонным (индапамид);
  • При ишемической болезни сердца, в том числе — в остром периоде инфаркта миокарда назначаются трандолаприл, зофеноприл, периндоприл.

Таким образом, нет большой разницы, какой именно ингибитор АПФ выберет врач для долгосрочного лечения гипертонии — более «старый» или последний из синтезированных. К слову, в США наиболее часто выписываемым остается лизиноприл — один из первых препаратов, применяемых уже около 30 лет.

Пациенту важнее понять, что прием иАПФ должен быть систематическим и постоянным, даже пожизненным, а не в зависимости от цифр на тонометре. Для того, чтобы давление поддерживалось на нормальном уровне, важно не пропускать очередную таблетку и не менять самостоятельно ни дозировку, ни наименование препарата. При необходимости, врач назначит дополнительно мочегонные или антагонисты кальция, но ингибиторы АПФ при этом не отменяются.

Гипертония является распространенной болезнью сердечно-сосудистой системы. Часто повышение давления провоцирует биологически неактивный ангиотензин I. Чтобы предотвратить его влияние, в схему терапии должны входить препараты, которые угнетают действие гормона. Такими средствами являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — группа природных и синтетических химических соединений, использование которых помогло достигнуть больших успехов в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями. Используются АПФ уже больше 40 лет. Самым первым препаратом был каптоприл. Далее синтезировали лизиноприл и эналаприл, на смену которым пришли ингибиторы нового поколения. В кардиологии АПФ препараты используются в качестве главных средств, оказывающих сосудосуживающее действие.

Польза ингибиторов состоит в длительном блокировании гормона ангиотензин II – основного фактора, который оказывает воздействие на повышение АД. Кроме того, средства ангиотензинпревращающего фермента предупреждают распад брадикинина, способствуют снижению резистентности эфферентных артериол, осуществляют выброс оксида азота, увеличивают сосудорасширяющий простагландин I2 (простациклин).

В фармакологической группе препаратов АПФ лекарства с неоднократным приемом (Эналаприл) считаются устаревшими, т.к. они не обеспечивают необходимый комплаенс. Но при этом Эналаприл остается самым популярным средством, который демонстрирует отличную эффективность при лечении гипертонии. Кроме того, нет подтвержденных данных о том, что блокаторы АПФ последнего поколения (Периндоприл, Фозиноприл, Рамиприл, Зофеноприл, Лизиноприл) имеют больше преимуществ перед ингибиторами, выпущенными 40 лет назад.

Читайте также:  Таблетки от давления Энап и его аналоги – что лучше использовать при гипертонии?

Какие лекарства относятся к ингибиторам АПФ

Сосудорасширяющие мощные средства ангиотензинпревращающего фермента в кардиологии часто используются для лечения артериальной гипертензии. Сравнительная характеристика и перечень ингибиторов АПФ, которые являются самыми популярными среди пациентов:

  1. Эналаприл
  • Кардиопротектор непрямого действия быстро снижает АД (диастолическое, систолическое) и уменьшает нагрузку на сердце.
  • Действует до 6 часов, выводится почками.
  • Редко может вызвать ухудшение зрения.
  • Цена – 200 рублей.

  • Средство короткого срока действия.
  • Хорошо стабилизирует давление, но препарат требует многократного приема. Дозировку устанавливать может лишь врач.
  • Обладает антиоксидантной активностью.
  • Редко может спровоцировать тахикардию.
  • Цена – 250 рублей.
  1. Лизиноприл
  • Лекарственный препарат обладает долгим сроком воздействия.
  • Работает самостоятельно, ему не надо метаболизироваться в печени. Выводится через почки.
  • Лекарство подходит всем пациентам, даже тем, кто страдает ожирением.
  • Можно использовать пациентам с хроническими болезнями почек.
  • Может вызвать головную боль, атаксию, сонливость, тремор.
  • Стоимость препарата – 200 рублей.
  1. Лотензин
  • Способствуют снижению давления.
  • Обладает вазодилатирующей активностью. Приводит к снижению брадикинина.
  • Противопоказан для кормящих и беременных женщин.
  • Редко может вызывать рвоту, тошноту, диарею.
  • Стоимость лекарства в пределах 100 рублей.
  1. Моноприл.
  • Замедляет метаболизм брадикинина. Объем циркулирующей крови не меняется.
  • Эффект достигается через три часа. Препарат, как правило, не вызывает привыкание.
  • С осторожностью средство надо принимать больным с хроническими заболеваниями почек.
  • Цена – 500 рублей.

  1. Рамиприл.
  • Кардиопротектор вырабатывает рамиприлат.
  • Уменьшает общее сосудистое периферическое сопротивление.
  • Противопоказано использование при наличии значимого гемодинамически артериального стеноза.
  • Стоимость средства – 350 рублей.
  1. Аккуприл.
  • Способствует снижению давления.
  • Устраняет сопротивление в легочных сосудах.
  • Редко препарат может вызывать вестибулярные нарушения и потерю вкуса.
  • Цена – в среднем 200 рублей.
  1. Периндоприл.
  • Помогает формироваться в организме активному метаболиту.
  • Максимальная эффективность достигается уже через 3 часа после использования.
  • Редко может спровоцировать диарею, тошноту, сухость во рту.
  • Средняя стоимость лекарства в России примерно 430 рублей.
  1. Трандолаприл.
  • При долгом использовании снижает выраженность гипертрофии миокарда.
  • Передозировка может вызвать резкую гипотензию и ангионевротический отек.
  • Цена – 500 рублей.
  1. Хинаприл.
  • Влияет на ренин-ангиотензиновую систему.
  • Значительно уменьшает нагрузку на сердце.
  • Редко может вызвать аллергические реакции.
  • Цена – 360 рублей.

Существует несколько ингибиторных классификаций АПФ, в их основу положена химическая группа в молекуле, которая взаимодействует с центром АПФ; путь выведения из организма; активность действия. Исходя из характера группы, которая соединяется с атомом цинка, ингибиторы разделяются на 3 категории. В современной медицине широко применяется химическая иАПФ-классификация препаратов, содержащих:

  • сульфгидрильную группу;
  • карбоксильную группу (дикарбоксилат-содержащие препараты);
  • фосфинильную группу (фосфонат-содержащие препараты);
  • группу природных соединений.

При помощи специфичных реагентов сульфгидрильные группы ферментов вызывают полное или частичное торможение активности разных ферментов. Средства данной группы являются антагонистами кальция. Список самых известных средств сульфгидрильной группы ферментов:

  • Беназеприл (препарат Потензин);
  • Каптоприл (средства Эпситрон, Капотен, Алкадил);
  • Зофеноприл (препарат Зокардис).

Функциональная одновалентная карбоксильная группа положительно влияет на жизнь больных с гипертонией. Как правило, дикарбоксилат-содержащие препараты используют всего раз за день. Нельзя применять такие средства при ишемической болезни сердца, сахарном диабете, почечной недостаточности. Перечень самых известных дикарбоксилат-содержащих препаратов:

  • Периндоприл (Престариум);
  • Эналаприл (Энап, Эдит, Энам, Рениприл, Берлиприл, Ренитек);
  • Лизиноприл (Диротон, Лизинотон);
  • Рамиприл (Тритаце, Хартил, Амприлан);
  • Спираприл (Квадроприл);
  • Квинаприл;
  • Трандолаприл;
  • Цилазаприл.

Фосфинильная группа связывается с ионом цинка в активном центре АПФ, при этом ингибируя его активность. Используются такие средства для лечения почечной недостаточности и гипертонии. Фосфонат-содержащие препараты АПФ, как правило, считаются средствами нового поколения. Они обладают высокой способностью проникать в ткани, поэтому давление стабилизируется на длительный период. Самые популярные препараты АПФ этой группы:

Препараты АПФ природного происхождения были открыты при изучении пептидов, которые содержатся в яде жарараки. Такие средства выступают в качестве своеобразных координаторов, которые ограничивают процессы сильного растяжения клеток. Давление уменьшается за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления. Природные ингибиторы АПФ, которые поступают в организм с молочными продуктами, называются лактокининами и казокининами. В небольших количествах они могут содержаться в чесноке, гибискусе, сыворотке.

Средства с ангиотензинпревращающими ферментами используют даже в пластической хирургии. Но, как правило, чаще их назначают больным для снижения артериального давления и тем пациентам, которые имеют нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы (для лечения артериальной гипертензии). Самостоятельно использовать лекарства не рекомендуется, поскольку эти средства имеют много побочных эффектов и противопоказаний. Основные показания к применению ингибиторов АПФ:

  • диабетическая нефропатия;
  • дисфункции ЛЖ (левого желудочка) сердца;
  • атеросклероз сонных артерий;
  • перенесенный инфаркт миокарда;
  • сахарный диабет;
  • микроальбуминурия;
  • обструктивное заболевание бронхов;
  • фибрилляция предсердий;
  • высокая активность ренин-ангиотензивной системы;
  • метаболический синдром.

Препараты АПФ блокируют ангиотензин-превращающий фермент. Эти современные лекарства имеют положительные эффекты на здоровье человека, защищая его почки и сердце. Кроме того, нашли широкое использование ингибиторы АПФ при сахарном диабете. Эти лекарства увеличивают чувствительность клеток к инсулину, улучшают усвоение глюкозы. Как правило, все средства от гипертонии надо принимать всего раз в день. Перечень препаратов, используемых при гипертонии:

  • Моэксжрил;
  • Лозжоприл (диротон, лизорил);
  • Рамиприл (тритаце);
  • Талинолол (бета-блокатор);
  • Физиноприл;
  • Цилазаприл.

Ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности

Часто лечение хронической сердечной недостаточности предполагает использование ингибиторов. Эта группа кардиопротекторов в тканях и плазме крови препятствует превращению неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II, тем самым предупреждая его неблагоприятное влияние на сердце, почки, сосудистое периферическое русло, нейрогуморальный статус. Список кардиозащитных препаратов, которые разрешено принимать при сердечной недостаточности:

  • Эналаприл;
  • Каптоприл;
  • антиангинальное средство Верапамил;
  • Лизиноприл;
  • Трандолаприл.

Ингибиторы АПФ при почечной недостаточности

Долгое время считалось, что ингибиторы плохо влияют на работу почек и поэтому они были противопоказаны даже на начальной стадии почечной недостаточности. Сегодня данные средства, наоборот, прописывают пациентам для лечения нарушения работы функции почек вместе с диуретиками. Препараты ангиотензин-превращающего фермента уменьшают протеинурию и улучшают общее состояние почек. Можно принимать следующие ингибиторы АПФ при хпн:

Механизм действия ингибиторов АПФ состоит в уменьшении активности ангиотензин-превращающего фермента, который ускоряет переход биологически неактивного ангиотензина I в активный II, оказывающий вазопрессорный выраженный эффект. Препараты АПФ сдерживают распад брадикинина, который считается мощным вазодилятатором. Кроме того, эти средства снижают приток крови к сердечной мышце, при этом уменьшая нагрузку, защищают почки от влияния диабета и гипертонии. Применяя ингибиторы, можно ограничить активность калликреин-кининовой системы.

Многих пациентов с гипертонией часто интересует вопрос, как принимать блокаторы АПФ? Использование любых препаратов обязательно необходимо согласовывать с врачом. Как правило, ингибиторы следует принимать за час до еды натощак. Дозировку, частоту использования, промежуток между приемами должен определить специалист. Во время лечения с помощью ингибиторов, стоит отказаться от противовоспалительных нестероидных средств (Нурофен), заменителей соли и продуктов, богатых калием.

Перечень относительных противопоказаний приема ингибиторов:

  • артериальная умеренная гипотония;
  • хроническая тяжелая почечная недостаточность;
  • детский возраст;
  • тяжелая анемия.

Абсолютные противопоказания иАПФ:

  • гиперчувствительность;
  • лактация;
  • двусторонний стеноз почечных артерий;
  • выраженная гипотония;
  • аортальный тяжелый стеноз;
  • беременность;
  • выраженная гиперкалиемия;
  • порфирия;
  • лейкопения.

Во время приема ингибиторов необходимо помнить о развитии побочных метаболических эффектов. Часто может появляться головокружение, ангионевротический отек, сухой кашель, рост калия в крови. Эти осложнения можно полностью ликвидировать, если прекратить прием препарата. Существуют и другие побочные эффекты АПФ:

  • зуд, высыпание;
  • слабость;
  • гепатотоксичность;
  • снижение либидо;
  • фетопатический потенциал;
  • стоматит, лихорадка, учащенное сердцебиение;
  • отек ног, шеи, языка, лица;
  • есть риск падения и переломов;
  • диарея или тяжелая рвота.

Купить ингибиторы можно в специализированном отделе магазина или в любой аптеке Москвы. Цена их может отличаться, исходя из формы выпуска и фирмы производителя. Вот небольшой список препаратов ингибиторов последнего поколения и их примерная стоимость:

Фармакодинамическое действие ингибиторов АПФ. Строение и функции ренин-ангиотензинальдостероновой системы. Характер распределения в тканях (тканевая специфичность) ингибиторов АПФ. Их побочные эффекты, показания и противопоказания к их применению.

Сущность парентерального питания. Степень усвоения веществ. Абсолютные и относительные показания к применению парентерального питания. Противопоказания к применению отдельных препаратов. Характер и степень патофизиологических изменений в организме.

реферат, добавлен 23.02.2015

Характеристика лекарственных средств для увеличения потенции. Коммерческий синтез силденафила и тадалафила. Альтернативный метод получения варденафила, разработанный компаний Baуer. Технологическое получение и крупномасштабное производство ингибиторов.

презентация, добавлен 15.02.2017

Особенности фармакологии препаратов ноотропного действия, проблемы их классификации. Основные эффекты лекарственных средств данной группы. Показания и противопоказания к применению ноотропов. Описание препаратов синтетического и природного происхождения.

реферат, добавлен 03.04.2016

Рвотные, противорвотные средства. Гистология, регуляция, патоморфология желудочно-кишечного тракта. Типы и локализация язв. Нервная и гуморальная регуляция. Стимуляторы секреции слизи. Мизопростол, энпростил: показания, противопоказания, побочные эффекты.

курс лекций, добавлен 28.10.2014

Патогенез бронхиальной астмы. Средства, применяемые для предупреждения и снятия бронхоспазма, снятия отека и инфильтрации. Механизм действия андреномиметиков, показания и противопоказания к их назначению, фармакологические эффекты и побочные действия.

презентация, добавлен 15.03.2015

Классификация лекарственных средств по их влиянию на системы организма. Строение и функции симпатической и парасимпатической нервной системы. Механизм действия и побочные эффекты фармакологических средств, влияющих на периферическую нервную систему.

презентация, добавлен 27.10.2014

Применение ингибиторов протонной помпы при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неязвенной диспепсии и для защиты слизистой ЖКТ. Механизмы секреции соляной кислоты в желудке. Прохождение процесса пищевой стимуляции у больных.

статья, добавлен 05.04.2014

Понятие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, факторы, вызывающие ее развитие и клинические проявления. Особенности лекарственной терапии антацидами. Показания к применению и побочные эффекты магния оксида, алюминия гидрооксида, маалокса, алмагеля.

презентация, добавлен 15.11.2016

Классификация снотворных лекарственных средств. Показания к применению и побочные действия фенобарбитала. Механизм действия, снотворный эффект, дозировка и побочные действия диазепама. Механизм действия, дозировка и побочные действия зопиклона.

презентация, добавлен 11.10.2016

История местной анестезии, виды, их недостатки и противопоказания к проведению. Фармакологическое действие и применение местных анестетиков, применяемых при местной анестезии: новокаина, лидокаина, маркаина, ультракаина и бензокаина; побочные эффекты.

Никифоров В.С., Свистов А.С.

СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
«ФАРМиндекс-Практик» выпуск 7 год 2005 стр. 21-31 Предложения производителей и поставщиков, описания из «Энциклопедии лекарств» по упоминаемым в статье препаратам:

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) остаются самым большим достижением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в последнюю четверть ХХ века. Первый ингибитор АПФ, тепротид, был создан в 1971 г. из яда бразильской змеи. Этот препарат не долго применяли в клинической практике, несмотря на устойчивое гипотензивное действие в связи с его токсичностью, кратковременностью действия и внутривенным путем введения [8]. Результатом дальнейших исследований явился синтез 1975 г. в той же лаборатории D.Cushman и M.Ondetti первого перорального ингибитора АПФ, в дальнейшем получившего название «каптоприл». Внедрение ингибиторов АПФ в клиническую практику позволило кардиологам назвать конец XX века началом «эры ингибиторов АПФ». Под действием этой группы препаратов тормозится образование мощного вазоконстриктора ангиотензина II, что приводит к уменьшению активности симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и антидиуретического гормона [6]. Ингибиторы АПФ обладают вазодилатирующим, диуретическим, эффектами и позволяют снижать пролиферацию клеток в органах-мишенях.

Общепринятой классификации ингибиторов АПФ не существует.

По химическому составу ингибиторы АПФ могут быть разделены на группы в зависимо-сти от того, какая химическая группа в их молекуле связывается с ионом цинка в активных центрах ангиотензин-I превращающегофермента:

1. Препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл)
2. Препараты, содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандалоприл, периндоприл, квинаприл, беназеприл, цилазаприл, спираприл)
3. Препараты, содержащие фосфонильную группу (фозиноприл)

По механизму действия ингибиторы АПФ можно разделить на активные лекарственные формы (каптоприл, либензаприл, лизиноприл и церонаприл) и пролекарства (все остальные).

Различают ингибиторы АПФ с короткой (2-8 ч), средней (9-14 ч) и большой (более 20 ч) продолжительностью полупериода выведения [10].

Таблица 1
Фармакокинетические и фармакодинамические свойства ингибиторов АПФ.

Основные фармакокинетические и фармакодинамические свойства ингибиторов АПФ суммированы в таблице 1.

Большинство из этих показателей определяет возможности применения в клинической практике каждого представителя данной группы фармакологических препаратов [5]. Клиническое значение фармакологических свойств ингибиторов АПФ обобщено в таблице 2.

Таблица 2
Клиническое значение фармакодинамических и фармакокинетических свойств ингибиторов АПФ.

Все эффекты ингибиторов АПФ условно можно разделить по их влиянию на гемодинамику, структурные изменения сердечно-сосудистой системы, нейрогуморальную активность.

Гемодинамические эффекты:
— артериальная и венозная вазодилатация (снижение постнагрузки и преднагрузки на миокард)
— снижение АД без развития тахикардии
— снижение общего периферического сопротивления
— уменьшение давления наполнения левого желудочка
— улучшение регионарного (коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения
— потенцирование вазодилатирующего действия нитратов и предотвращение развития толерантности к ним

Читайте также:  Ароматный, бодрящий, но безвредный ли? Об употреблении кофе при гипертонии

Органопротективное действие:
— кардиопротективное (предотвращение и обратное развитие гипертрофии и дилатации левого желудочка)
-ангиопротективное (предотвращение гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток и обратное развитие гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки), уменьшение эндотелиальной дисфункции

— усиление диуреза и натрийуреза
— повышение уровня калия
— ренопротекция (снижение внутриклубочкового давления за счет дилатации в большей степени эфферентных артериол, торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов, уменьшение синтеза компонентов мезангиального матрикса)
— увеличение кровотока в мозговом слое почек
— уменьшение проницаемости клубочкового фильтра за счет сокращения мезангиальных клеток
— торможение миграции макрофагов

— снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (снижение уровня ангиотензина II, альдостерона) снижение активности симпато-адреналовой системы (снижение уровня норадреналина, вазопрессина)
— повышение активности калликреин-кининовой системы (повышение уровня кининов и простагландинов I2 и E2)
— повышение высвобождения оксида азота
— повышение уровня предсердного натрийуретического пептида
— уменьшение секреции эндотелиа-I
— повышение фибринолитической активности за счет увеличения высвобождения тканевого активатора плазминогена и уменьшения синтеза ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа

— повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина и улучшение метаболизма глюкозы
— антиоксидантное действие
— антиатерогенные эффекты
— противовоспалительные эффекты

К возможным эффектам ингибиторов АПФ при кардиальной патологии следует отнести антиишемический и антиаритмический, что активно изучается в последние годы. В качестве одного из механизмов кардиопротективного эффекта этой группы препаратов может рассматриваться их воздействие на функцию продольных волокон миокарда [7].

В ряде работ имеются указания на возможное противоопухолевое действие ингибиторов АПФ [8].


В настоящее время в результате целого ряда многоцентровых контролируемых исследований установлены показания к назначению ингибиторов АПФ. Следует выделить в особую группу абсолютные показания, то есть те, уровень доказательности которых высокий, и отсутствие назначения данной группы препаратов у этих пациентов ведет к плохому прогнозу.

Абсолютные показания:
— Хроническая сердечная недостаточность
— Дисфункция ЛЖ
— Перенесенный инфаркт миокарда
— Диабетическая нефропатия

Другие показания к назначению ингибиторов АПФ:
— Артериальная гипертензия, особенно при наличии абсолютных показаний
— Стабильная ишемическая болезнь сердца, особенно при наличии абсолютных показаний
— Инфаркт миокарда
— Выраженный атеросклероз коронарных артерий по данным КАГ
— Распространенный атеросклероз
— Нефропатия недиабетического генеза


Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются [11]: гиперчувствительность, в том числе ангионевротический отек, имевший место во время ранее проводимой терапии ингибиторами АПФ; беременность; лактация; двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки; выраженная гипотония; тяжелый аортальный стеноз; выраженная гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л); порфирия, лейкопения (число нейтрофилов меньше 1000 в 1 мм3).

К относительным противопоказаниям к назначению ингибиторов АПФ относятся: умеренная артериальная гипотония (систолическое АД от 90 до 100-105 мм рт. ст.); тяжелая хроническая почечная недостаточность (сывороточный креатинин выше 300 мкмоль/л или 3,5 мг/дл); детский возраст; применение у женщин детородного возраста, не пользующихся эффективными противозачаточными средствами; хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации (т. е. при наличии асцита и периферических отеков); облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, подагрическая почка; тяжелая анемия (гемоглобин менее 70 г/л).


Клинические наблюдения свидетельствуют, что у больных с декомпенсацией ХСН гипотензивные эффекты ингибиторов АПФ могут ослаблять натрийуретическое действие петлевых и тиазидных диуретиков и противодействовать прессорным эффектам вазоконстрикторных препаратов, вводимых внутривенно. Поэтому у такого рода больных лучше на время отменить ингибиторы АПФ. После стабилизации клинического состояния терапию ингибиторами АПФ возобновляют.

Следует соблюдать осторожность при совместном применении ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков (спиронолактоном, амилоридом, триамтереном) в связи с опасностью гиперкалиемии.

Нестероидные противовоспалительные средства, в частности аспирин, могут ослаблять благоприятные эффекты ингибиторов АПФ и усиливать их нежелательные эффекты у больных с ХСН. Поэтому у больных ХСН по возможности следует избегать использования нестероидные противовоспалительные средства. Альтернативой аспирину может служить антитромбоцитарный препарат клопидогрель (плавикс), который не ослабляет гемодинамических эффектов ингибиторов АПФ.

Нежелательными являются комбинации ингибиторов АПФ с фенотиазинами, рифампицином, аллопуринолом.


Более чем в 30 плацебо-контролируемых исследованиях, в которых принимали участие более 7000 больных, доказана способность ингибиторов АПФ улучшать прогноз жизни и уменьшать потребность в госпитализации у больных с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от пола и возраста, этиологии ХСН, функционального класса и степени дисфункции левого желудочка. Метаанализ крупных многоцентровых исследований (SOLVD prev, V-HeFT-II, SOLVD treat, CONSENSUS-I), проведенный R. Garg и S. Yusuf, показал, что применение ингибиторов АПФ в комплексном лечении снижает риск смерти больных ХСН на 12-39 % (в среднем на 23 %), причем на 31 % снижается риск смерти собственно от сердечной недостаточности, а на 35 % — уменьшается риск прогрессирования декомпенсации.

Кроме того, ингибиторы АПФ ослабляют симптомы ХСН, улучшают клиническое состояние и самочувствие больных с ХСН [1]. Благодаря высокой эффективности, способности улучшать прогноз больных и малому числу побочных реакций ингибиторы АПФ заслуженно занимают первую позицию среди препаратов, используемых в лечении ХСН.

Согласно рекомендациям американских экспертов [13] среди большого числа ингибиторов АПФ следует назначать те препараты, способность которых улучшать прогноз у больных с ХСН, продемонстрирована в контролируемых клинических исследованиях — каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл. Европейские эксперты по тем же соображениям рекомендуют у больных с ХСН помимо названных препаратов использовать трандолаприл [14]. В числе указанных ингибиторов АПФ отечественные кардиологи нередко используют фозиноприл, в связи с особенностями его фармакокинетики и положительными эффектами, подтвержденными в исследовании FEST и Российской многоцентровой программе ФАСОН.

Начинать лечение ингибиторами АПФ необходимо с малых доз с последующим их удвоением каждые 1-2 недели при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций. Дозу ингибиторов АПФ при условии их хорошей переносимости следует доводить до терапевтической (табл. 3). При улучшении симптоматики титрование препаратов не должно прекращаться

Таблица 3
Дозы ингибиторов АПФ для лечения ХСН.

В том случае, если из-за плохой переносимости «целевые» дозы ингибиторов АПФ не могут быть достигнуты, нет оснований отказываться от применения ингибиторов АПФ в более низких дозах, поскольку различия в эффективности низких и высоких доз ингибиторов АПФ не очень значительные. Внезапное прекращение терапии ингибиторами АПФ может привести к декомпенсации ХСН, и его не следует допускать, за исключением случаев развития угрожающих жизни осложнений (например, ангионевротического отека).

Ингибиторы АПФ, как правило, назначают вместе с бета-адреноблокатором. Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), так как диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения развития периферических отеков и застоя в легких. Ингибиторы АПФ более предпочтительны для длительной терапии ХСН, чем блокаторы рецепторов ангиотензина II или комбинация прямых вазодилаторов (например, гидралазина и изосорбида динитрата).

К основным побочным реакциям, связанным с приемом ингибиторов АПФ, относят гипотонию, синкопальные состояния, развитие почечной недостаточности, гиперкалиемию и ангионевротический отек. Риск возникновения гипотонии и почечной недостаточности увеличивается у больных с тяжелой ХСН, получающих высокие дозы диуретиков, у пожилых и у пациентов с нарушением функции почек или гипонатриемией.

Функциональная почечная недостаточность на фоне лечения ингибиторами АПФ обусловлена устранением констрикции эфферентных артериол почечных клубочков, благодаря которой клубочковая фильтрация поддерживается на должном уровне в условиях гипоперфузии почек. Риск развития азотемии особенно высок у больных с высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы, которая обеспечивает нормальное функционирование почек (т.е. у больных с ХСН IV функционального класса или с гипонатриемией). Значимое повышение сывороточного креатинина (больше чем на 0,3 мг/дл) при назначении ингибиторов АПФ наблюдается у 15-30% больных с тяжелой ХСН, но лишь у 5-15% больных с легкой и умеренной степенями ХСН. Риск азотемии также повышен у больных с двусторонними стенозами почечных артерий или у тех, кто принимает нестероидные противовоспалительные средства. Функция почек обычно улучшается после уменьшения дозы совместно принимаемого диуретика, что позволяет продолжать терапию ингибиторами АПФ. Однако, если снизить дозу диуретика у больного с задержкой жидкости невозможно, терапию ингибиторами АПФ следует продолжать, несмотря на умеренную степень азотемии.

Гиперкалиемия, которая встречается при лечении ингибиторами АПФ может вызывать нарушения внутрисердечной проводимости. Как правило, гиперкалиемия развивается у больных с нарушенной функцией почек или у тех, кто получает препараты калия или калийсберегающие диуретики, особенно если они страдают сахарным диабетом.

Тяжелый сухой кашель может стать причиной прекращения приема ингибиторов АПФ. В ряде случаев удается повторно назначить ингибиторы АПФ после кратковременного прекращения их приема. При истинной непереносимости ингибиторов АПФ альтернативой им могут стать блокаторы рецепторов ангиотензина II, а если они противопоказаны — комбинация высоких доз нитратов и гидралазина.

Необходимо помнить, что ни гипотония, ни начальные проявления почечной дисфункции не являются противопоказаниями для назначения ингибиторов АПФ, а лишь требуют более частого контроля, особенно в первые дни лечения.

Снижение АД вследствие вазодилатации — это один из основных механизмов действия и эффектов ингибиторов АПФ. При аккуратной терапии этот эффект исчезает (или уменьшается) через несколько дней (максимум к концу 2-й недели). Риск падения АД при назначении ингибиторов АПФ повышается при: тяжелой ХСН (IV ФК), гиповолемии и высокоренинной форме ХСН (характеризуется пульсовым АД менее 20-30 мм рт. ст., набухшими шейными венами даже в положении стоя и холодными на ощупь конечностями).

Для снижения риска развития гипотонии в начале лечения ингибиторами АПФ необходимо придерживаться следующих правил.

1. Терапия ингибиторами АПФ не показана больным с исходным уровнем систолического АД менее 80-85 мм рт. ст.

2. У больных с исходной гипотонией перед началом лечения ингибиторами АПФ следует использовать возможные способы стабилизации АД: сохранение больным в первые 2-3 дня терапии полупостельного режима; использование небольших доз (10-15 мг/сут) стероидных гормонов; внутривенное введение раствора альбумина, инъекции кордиамина, аккуратное применение положительных инотропных средств — дигоксина (до 0,25 мг, можно внутривенно) и/или допамина (до 2-5 мкг/кг/мин).

3. Следует избегать одновременного назначения препаратов, способствующих дополнительному снижению АД — вазодилататоров, в том числе и нитратов, антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов. После стабилизации уровня АД при необходимости можно вернуться к применению указанных препаратов.

4. Перед началом лечения больных с ХСН ингибиторами АПФ целесообразно избегать большого диуреза (особенно накануне) и чрезмерного обезвоживания больного.

5. Дозирование ингибиторов АПФ должно начинаться с очень малых доз с их очень медленным титрованием. Оптимальным ингибитором АПФ для начала терапии больных с ХСН и гипотонией является каптоприл, обладающий наименьшим периодом полувыведения из организма.

Терапия ингибиторами АПФ у больных с ХСН должна проводиться под контролем АД и содержания электролитов в крови через 1-2 недели после каждого последующего увеличения дозы.


Первым исследованием по применению ингибиторов АПФ в остром периоде инфаркта миокарда явилось CONSENSUS II (Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study, 1992 г.). Пациентам назначался эналаприл в течение первых 24 часов после начала заболевания. Первую дозу в виде эналаприлата вводили внутривенно, а через 6 часов после инфузии эналаприл назначался перорально в постепенно возраставшей суточной дозе с 5 мг до 20 мг к 5-му дню инфаркта. Исследование было досрочно прекращено, поскольку было обнаружено недостоверное увеличение смертности на 9% в основной группе. В результате ретроспективного анализа было выявлено возрастание смертности у тех больных, у которых терапия эналаприлом приводила к снижению систолического давления ниже 90 мм рт. ст. В то же время было показано, что эналаприл улучшал прогноз жизни и достоверно снижал частоту осложнений у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда (с зубцом Q) но существенно не влиял на исходы мелкоочаговых инфарктов (без зубца Q).

Последующие рандомизированные плацебо контролируемые исследования (AIRE, TRACE, FAMIS) проводились селективно, то есть ингибиторы АПФ назначались в острой стадии инфаркта миокарда пациентам с дисфункцией левого желудочка (табл. 4). Их результаты убедительно доказали целесообразность назначения ингибиторов АПФ всем больным, имевшим в остром периоде инфаркта миокарда явную или скрытую сердечную недостаточность. Применение ингибиторов АПФ в ранние сроки инфаркта миокарда обосновано у пациентов с крупноочаговыми инфарктами миокарда передней локализации, а также больных с повторными инфарктами.

Таблица 4
Исследования по оценке эффективности ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда.